H Ιατρική στην Πράξη 2017

PM 2017

Υπερλιπιδαιμία, Υπερχοληστερολαιμία, Δυσλιπιδαιμία, Διαταραχές λιπιδίων αίματος

ICD-10: E78

Σύντομη περίληψη της παραγράφου της θεραπείας:

 

* Μέτρα τροποποίησης του τρόπου ζωής αποτελούν τη βάση της θεραπείας.

 

* Τιμές-στόχοι: LDL < 1,8 mmol/L [70 mg/dL] (ασθενείς ομάδας πολύ υψηλού κινδύνου), 2,5 mmol/L [97 mg/dL] (ασθενείς ομάδας υψηλού κινδύνου). Πρόκειται για οδηγίες σύμφωνα με το σουηδικό οργανισμό φαρμάκων.

 

* Το φαρμακευτικό μέρος της θεραπείας περιλαμβάνει την αρχική χορήγηση μίας στατίνης (π.χ. σιμβαστατίνης– σε δόση μέχρι 40 mg ημερησίως). Σε αστοχία επίτευξης του θεραπευτικού στόχου αντικαθίσταται από ατορβαστατίνη ή μπορεί να επιλεγεί ροσουβαστατίνη ως σκεύασμα τρίτης εκλογής. Μπορεί να γίνει προσθήκη εζετρόλης, η οποία προστίθεται στη στατίνη ως εναλλακτική λύση, όταν χρειάζεται επιπλέον μείωση των λιπιδίων.

 

* Φιβράτη (π.χ. γεμφιβροζίλη x2) χορηγείται σε δυσανεξία στη στατίνη ή σε συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία.

 

Ορισμός

Χοληστερόλη-ορού:

Ήπια υπερχοληστερολαιμία:      5,0-6,4 mmol/L  [194-248 mg/dL].

Μέτρια υπερχοληστερολαιμία:    6,5-7,5 mmol/L  [251-290 mg/dL].

Σοβαρή υπερχοληστερολαιμία:   > 7,5 mmol/L     [290 mg/dL].

 

Επιθυμητά επίπεδα σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες είναι:

Χοληστερόλη

< 5,0 mmol/L [194 mg/dL].

< 4,5 mmol/L [174 mg/dL].

 

LDL

< 3,0 mmol/L [116 mg/dL].

< 2,5 mmol/L [97 mg/dL].

< 1,8 mmol/L [70 mg/dL].

 

Τριγλυκερίδια

< 1,7 mmol/L [151 mg/dL].

 

HDL

> 1,0 mmol/L [39 mg/dL] άντρες,

>1,3 mmol/L [50 mg/dL] γυναίκες.

 

ApoB

< 0,9 mg/mL [90 mg/dL].

 

ApoB/ApoA-1

< 0,8 σε άντρες, < 0,7 σε γυναίκες.

 

Επιθυμητά επίπεδα σε ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο για καρδια-/αγγειακή νόσο.

 

Σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες:

LDL < 1,8 mmol/L [70 mg/dL], (σε ομάδα υψηλού κινδύνου < 2,5 mmol/L [97 mg/dL]). Το επιθυμητό επίπεδο δεν αναφέρεται αριθμητικά, όσο αφορά την ολική χοληστερόλη (χρήσιμο για αξιολόγηση), την HDL ή τα τριγλυκερίδια. Η εκτίμηση κινδύνου υπολογίζεται από τον αλγόριθμο-SCORE, www.heartscore.org.

 

Η Apo-B, όπως και το πηλίκο Apo-B/Apo-A1, δεν έχει καμία αξία στην εκτίμηση του κινδύνου ή την παρακολούθηση της θεραπείας, σύμφωνα με ομόφωνη απόφαση του 2014 στη Σουηδία. Αν δεν επιτυγχάνεται η τιμή-στόχος της LDL, είναι σκόπιμο η LDL-ορ. να διατηρείται μειωμένη κατά 50% από την τιμή, στην οποία βρισκόταν αρχικά.

 

Το όφελος από τη μείωση λιπιδίων σε ασθενείς > 85 ετών είναι άγνωστο!

 

Αιτίες

Γενετική προδιάθεση, παράγοντες τρόπου ζωής (ψυχοκοινωνικό στρες, αλκοόλ, υπερβολικό βάρος, λανθασμένη διατροφή, ανεπαρκής σωματική άσκηση). Δευτερογενή (διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, παγκρεατίτιδα, νεφρική/ηπατική νόσος κ.ά.). Φάρμακα (προγεστερόνη, κορτικοστεροειδή, αναβολικά στεροειδή, β-αποκλειστές, θειαζίδες).

 

Διερεύνηση

Αποκλείστε άλλες πιθανές αιτίες διαταραχής λιπιδίων, όπως διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, ηπατική νόσος, νεφρική νόσος ή χρήση φαρμακευτικών ουσιών, που αναφέρθηκαν παραπάνω.

 

Διερευνήστε πιθανή κληρονομικότητα, κάπνισμα, στρες, αλκοόλ, διατροφή, σωματική άσκηση. Κυρίως ελέγξτε: αρτηριακή πίεση, θυρεοειδή, τυχόν φυσήματα, ξανθώματα. Εργαστηριακός έλεγχος: Για τη διάγνωση απαιτείται λήψη τουλάχιστον δύο δειγμάτων φλεβικού αίματος με μεσοδιάστημα δύο εβδομάδων. (Για αξιόπιστο αποτέλεσμα, όσο αφορά τα τριγλυκερίδια, απαιτείται λήψη φλεβικού αίματος μετά από νηστεία τουλάχιστον 8 ωρών.) Η λήψη του φλεβικού αίματος πρέπει να γίνεται οπωσδήποτε χωρίς φλεβική στάση, σε καθιστή θέση μετά από ανάπαυση 15 λεπτών: Κρεατινίνη-ορού, ουρικό οξύ-ορού, ALAT-ορού, ASAT-ορού, ALP-ορού, γ-GT-ορού, χολερυθρίνη-ορού, γλυκόζη νηστείας-πλάσματος, TSH, ελεύθερη-Τ4, λευκωματίνη-ούρων. Μήκος και βάρος. Αν χρειαστεί, πηλίκο περιμέτρου μέσης/περιμέτρου γλουτών.

 

Υψηλές τιμές λιπιδίων προδιαθέτουν για διαβήτη τύπου-ΙΙ. Μέχρι σήμερα απουσιάζει προσυμπτωματικός έλεγχος του πληθυσμού για υπερλιπιδαιμία, που να βασίζεται σε επιστημονικά κριτήρια, όσο αφορά την κλινική χρησιμότητα και την αποτελεσματικότητα της διατροφής. Μέτρηση των λιπιδίων του αίματος είναι απαραίτητη μόνο, όταν μπαίνει ερώτημα για τη θεραπευτική λήψη υπολιπιδαιμικού παράγοντα.

 

Στις παρακάτω ομάδες πληθυσμού υπάρχει ένδειξη για έλεγχο των λιπδίων του αίματος.

 

Ομάδα κινδύνου 1:

* Διαγνωσμένη καρδιαγγειακή νόσος.

* Άλλη αθηροσκληρυντική νόσος.

* Σακχαρώδης διαβήτης.

* Χοληστερόλη > 8 mmol/L [310 mg/dL] ή LDL-χοληστερόλη > 6,0 [232 mg/dL].

* Οικογενής υπερχοληστερολαιμία.

 

Ομάδα κινδύνου 2:

Άτομα, που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρδιαγγειακή νόσο εξαιτίας άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως:

* Υπέρταση.

* Κάπνισμα.

* Παχυσαρκία (BMI > 30).

* Χρόνια νεφρική νόσος.

* Σαφής κληρονομική προδιάθεση για καρδιαγγειακή νόσο (εκδήλωση νόσου σε άντρες < 55 ετών, σε γυναίκες < 65 ετών).

 

www.riskscore.org.uk/,

www.heartscore.org/greece/Pages/Welcome.aspx.

 

Θεραπεία

Γενικά αυτό που ισχύει είναι ότι υπολογίζεται το συνολικό ατομικό προφίλ (κινδύνου), το οποίο καθορίζει τη θεραπευτική αντιμετώπιση αντί για τις τιμές μεμονωμένων εργαστηριακών παραμέτρων.

 

Μέτρα προσαρμογής του τρόπου ζωής ως πρώτο βήμα (διατροφή, σωματική άσκηση, διακοπή καπνίσματος, αλκοόλ). Αυτή είναι η βάση της συνολικής αντιμετώπισης των διαταραχών λιπιδίων.

 

Φαρμακολογική θεραπεία για ασθενείς της 1ης ομάδας κινδύνου, ώστε να επιτύχουν την τιμή-στόχο σύμφωνα με τα παραπάνω. Η εκτίμηση του κινδύνου μπορεί να γίνει με τη βοήθεια της κλίμακας εκτίμησης κινδύνου ‘’Riskscore’’ (www.riskscore.org.uk/) ή εναλλακτικά της κλίμακας ‘’Heartscore’’ (www.escardio.org). Οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν στατίνη κατά πρώτο λόγο σε όλους τους διαβητικούς.

 

Οι ασθενείς, που ανήκουν στη 2η ομάδα κινδύνου, αντιμετωπίζονται αρχικά με μέτρα προσαρμογής του τρόπου ζωής.

 

Ωστόσο πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο της φαρμακευτικής θεραπείας, αν ο 10ετής κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου είναι > 5% σύμφωνα με τον εκτιμώμενο κίνδυνο (http://www.heartscore.org/el_GR/access-heartscore). Ο κίνδυνος για ασθενή, που έχει υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου, καθορίζεται από την τιμή του πίνακα x 5. Ο κίνδυνος για διαβητικούς αξιολογείται σύμφωνα με την κλίμακα Riskscore ή Heartscore x 2 (για άντρες) και αντίστοιχα x 4 (για γυναίκες).

 

Άτομα με μεμονωμένη αύξηση των λιπιδίων, χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, αντιμετωπίζονται εξατομικευμένα. Οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν εκτίμηση της θεραπευτικής αγωγής με στατίνες, όσο αφορά ασθενείς χαμηλού κινδύνου σύμφωνα με την αξιολόγηση-SCORE (< 1%) σε LDL ≥ 5 mmol/L [193 mg/dL] και όσο αφορά ασθενείς μετρίως-υψηλού κινδύνου (≥ 1% ως ≤ 5%) σε LDL > 4 mmol/L [155 mg/dL].

 

Στατίνες και αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης. Οι στατίνες μειώνουν τη σύνθεση της χοληστερόλης. Οι αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης μεώνουν την πρόσληψη της χοληστερόλης στο έντερο. Η σιμβαστατίνη αποτελεί το φάρμακο πρώτης εκλογής σε υπερχοληστερολαιμία και συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία. Η βασισμένη σε στοιχεία προτεινόμενη δόση είναι 40 mg καθημερινά. Αν δεν επιτυγχάνεται η τιμή-στόχος, μπορείτε για καλύτερα αποτελέσματα να την αντικαταστήσετε με ατορβαστατίνη σε δόσεις 20-80 mg. Εναλλακτική λύση είναι η χορήγηση μαζί με σιμβαστατίνη του αναστολέα απορρόφησης χοληστερόλης εζετιμίμπη, που κυκλοφορεί και ως συνδυαστικό σκεύασμα. Η εζετιμίμπη μπορεί να χορηγηθεί και μαζί με άλλες στατίνες, όταν δεν επιτυγχάνεται το επιθυμητό αποτέλεσμα με τη χορήγησή τους. Γενικά υπάρχει καλή ανοχή στη λήψη στατινών. Παρατηρείται αύξηση των επιπέδων τρανσαμινασών, ιδιαίτερα σε υψηλότερες δόσεις. Είναι αποδεκτές τιμές ASAT/ALAT (SGOT/SGPT) μέχρι 2 φορές πάνω (διπλάσιες) από τις φυσιολογικές. Μπορεί να εκδηλωθούν μυαλγίες (σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να γίνεται έλεγχος της CPK-ορού), ενώ μπορεί σπάνια να εκδηλωθεί και ραβδομυόλυση (και εδώ έλεγχος CPK-ορού). Στη βιβλιογραφία υπάρχει αναφορά για οξεία νεφρική βλάβη κατά τη θεραπευτική αγωγή με στατίνες σε υψηλότερες δόσεις. Σε ασθενείς, στους οποίους δεν υπάρχει καλή ανοχή στις στατίνες, μπορεί να χορηγηθεί εζετιμίμπη ως μονοθεραπεία ή διαφορετικά ως συγχορήγηση με χαμηλή δόση στατίνης. Γενικά υπάρχει καλή ανοχή στην εζετιμίμπη. Αξιζει η δευτερογενής πρόληψη με στατίνη σε ασθενείς < 80 ετών, αλλά από εκείνη την ηλικία και πάνω δεν είναι γνωστό το όφελος.

 

Οι φιβράτες μπορούν να χορηγούνται σε διαπιστωμένη συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία ή σε γνωστή υπερτριγλυκεριδαιμία, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με χαμηλή HDL. Μειώνουν τα τριγλυκερίδια κατά 20-50% και τη χοληστερόλη 6-11%. Επίπεδα τριγλυκεριδίων > 10 mmol/L [900 mg/dL] συνιστούν κίνδυνο εκδήλωσης παγκρεατίτιδας.

 

Συνδυαστική θεραπεία φιβράτης + στατίνης αυξάνει τον κίνδυνο μυοπάθειας, στην οποία συμπεριλαμβάνεται η ραβδομυόλυση. Προσέξτε σε τυχόν εκδήλωση μυϊκών πόνων/αδυναμίας και ελέγξτε τις τρανσαμινάσες + τη CPK σε εκδήλωση συμπτωμάτων. Να αποφεύγεται ο συνδυασμός σιμβαστατίνης με γεμφιβροζίλη εξαιτίας φαρμακοκινητικών αλληλεπιδράσεων, αλλά μπορεί να χορηγηθεί μαζί με φενοφιβράτη. Ο κίνδυνος αυξάνεται κατά τη χορήγηση στατίνης + χυμό γκρέιπ-φρουτ, καθώς και στατίνης + βεραπαμίλης/διαλτιαζέμης.

 

Εμβάθυνση: www.eof.gr, www.escardio.org.

 

Οδηγίες σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: Μερικές φορές η πραβαστατίνη σε χαμηλή-μέτρια δόση είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς, ακόμη και αν είχαν εκδηλωθεί πρωτύτερα ανεπιθύμητες ενέργειες από τη λήψη των άλλων στατινών (dr L-O Medin).

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης

Εζετιμίμπη.

Ρητίνες δέσμευσης χολικών οξέων

Χολεστυραμίνη.  

Στατίνες

Ατορβαστατίνη.

Πραβαστατίνη.

Ροσουβαστατίνη.

Σιμβαστατίνη.

Φλουβαστατίνη.

Στατίνη + Αναστολέας απορρόφησης χοληστερόλης

Εζετιμίμπη + Σιμβαστατίνη.

Φιβράτες

Γεμφιβροζίλη.

Φαινοφιβράτη.

 

Τελευταία ενημέρωση:

Επιθυμείτε να φαίνεστε και εσείς εδώ;
Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα διαφήμισής σας στην ιστοσελίδα μας.

Επικοινωνία για προτάσεις σχετικά με τη διαφήμισή σας.