Ιατρική Πρακτική 2017

PM 2017

Κεφάλαιο > Καρδιαγγειακά νοσήματα > Υπέρταση, Υψηλή αρτηριακή πίεση (ΑΠ)

Υπέρταση, Υψηλή αρτηριακή πίεση (ΑΠ)

ICD-10: I10

Σύντομη περίληψη της θεραπευτικής προσέγγισης:

Φαρμακολογικώς χορηγούνται:

α-ΜΕΑ αρχικά (π.χ. Enalapril). Σε εκδήλωση (βήχα ως) παρενέργειας χορηγείται ένας ΑΥΑ (π.χ. Losartan). Ιδιαίτερα κατάλληλο σκεύασμα σε διαβήτη, πρωτεϊνουρία, άλλη νεφρική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερική αγγειοπάθεια.

Ανταγωνιστής ασβεστίου, αν χρειαστεί, ως επι πλέον αγωγή (π.χ. Amlodipin).

Τα διουρητικά (π.χ. Bendroflumethiazide) αποτελούν την εναλλακτική λύση πρώτης εκλογής. Μεταξύ άλλων είναι κατάλληλο για ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, καθώς και σε αυξημένη πίεση παλμού. Να αποφεύγεται κυρίως στους διαβητικούς.

Β-αναστολείς (π.χ. Metoprolol) εναλλακτικά σε καρδιακή ισχαιμία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ταχυκαρδία ή άλλη αρρυθμία. Να αποφεύγεται κυρίως σε διαβητικούς.

Η σπιρονολακτόνη καθώς και οι αναστολείς του συμπαθητικού (π.χ. Moxonidine, doxazosin), αν χρειαστεί χορηγούνται ως συμπληρωματική θεραπεία.

Είναι πρωταρχικής σημασίας τα μέτρα προσαρμογής του τρόπου ζωής (τακτική άσκηση, διακοπή καπνίσματος, αν χρειάζεται μείωση βάρους).

 

Ορισμός:

Πίεση αίματος πάνω από 140/90 mmHg σε τουλάχιστον 3 μετρήσεις σε 3 μήνες.

Υψηλή φυσιολογική πίεση αίματος:     130-139/85-89 mmHg.

Ήπια υπέρταση:                                     140-159/90-99 mmHg.

Μέτρια υπέρταση:                                   160-179/100-109 mmHg.

Σοβαρή υπέρταση:                                   ≥ 180/ ≥ 110 mmHg.

Η πιο υψηλή τιμή π.χ. 159/105 αφορά μία μέτρια υπέρταση. Η πίεση παλμών (η διαφορά μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής πίεσης αίματος) αποτελεί πιο ισχυρό προγνωστικό παράγοντα για καρδιακή νόσο, από ό,τι ο απόλυτος αριθμός της πίεσης του αίματος!

Η υπέρταση αποτελεί μία νόσο, που συνεπάγεται σφαιρικά υψηλή επίπτωση νόσησης και πρόωρο θάνατο.

 

Αιτιολογία:

Συνήθως άγνωστη στις μεμονωμένες περιπτώσεις, όπως αποκαλείται Πρωτοπαθής υπέρταση, πολύ-παραγοντική με ισχυρή κληρονομική προδιάθεση. Στον πληθυσμό των δυτικών χωρών η πίεση του αίματος αυξάνεται προοδευτικά με την ηλικία. Ένα μεγάλο μέρος της υπέρτασης εξαρτάται από την κατακράτηση άλατος/ύδατος, που επιτελείται μέσω διάφορων μηχανισμών. Γνωστοί παράγοντες είναι το υπερβολικό βάρος, η υψηλή κατανάλωση μαγειρικού αλατιού, τα αντισυλληπτικά χάπια, το αλκοόλ (κυρίως μεμονωμένη αύξηση της διαστολικής πίεσης σε τακτική κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων), το ψυχοκοινωνικό άγχος (συμπεριλαμβάνεται μεταξύ άλλων ο κυκλοφοριακός θόρυβος για μεγάλη χρονική διάρκεια!), η ανησυχία, η μάσηση καπνού, η στένωση ισθμού αορτής (ιδιαίτερα σε νεαρά άτομα η αρτηριακή πίεση να μετριέται και στους δύο βραχίονες, στα κάτω άκρα, να ψηλαφώνται οι παλμοί των μηριαίων και να γίνεται ακρόαση της καρδιάς), η υπνική άπνοια, φάρμακα (ΜΣΑΦ, αντισυλληπτικά χάπια, στεροειδή κ.ά.), ενδοκρινολογικά νοσήματα (υπερθυρεοειδισμός, πολυκυτταραιμία, φαιοχρωμοκύτωμα, σύνδρομο Cushing, ακρομεγαλία, πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός [χαμηλό κάλιο-ορού!], υπερπαραθυρεοειδισμός).

Δευτεροπαθής υπέρταση: Συνήθως νεφρικής αιτιολογίας (επίκτητη νεφρική νόσος, στένωση νεφρικής αρτηρίας [είναι τυπική η αύξηση της κρεατινίνης > 20% μετά την έναρξη λήψης α-ΜΕΑ/ΑΥΑ, υπερτασικοί < 40 ετών, αύξηση κρεατινίνης άγνωστης αιτιολογίας, δυσθεράπευτη υπέρταση, φύσημα στην περιοχή της κοιλίας]), υπεραλδοστερονισμός (εξαιτίας αδενώματος ή υπερπλασίας επινεφριδίων).

Να υποψιάζεστε δευτεροπαθή υπέρταση σε νεαρούς ασθενείς, σε ασθενείς χωρίς κληρονομική επιβάρυνση για υπέρταση, σε υποκαλιαιμία, σε υπέρταση με ταχεία έναρξη ή προοδευτική αύξηση της πίεσης αίματος.

 

Συμπτώματα:

Συχνά εντελώς ασυμπτωματική. Μπορεί να εμφανιστεί κόπωση και πονοκέφαλος. Πολλές φορές ανακαλύπτεται τυχαία σε έλεγχο ρουτίνας.

Όψιμα μετά από μακροχρόνια υπέρταση υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ΑΕΕ, άνοια (τόσο Αλτσχάιμερ, όσο και αγγειοεγκεφαλικής αιτιολογίας άνοια), έμφραγμα μυοκαρδίου, νεφρική νόσο κτλ. Η αυξημένη ΠΑ αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πολύ πρόωρο θάνατο!

 

Διερεύνηση:

Χρειάζεται να επαναλαμβάνεται (3-6 φορές) η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 εβδομάδας. Η μέτρηση της ΠΑ από το ίδιο το άτομο στο σπίτι του με αυτόματο πιεσόμετρο φαίνεται ότι έχει καλό αποτέλεσμα. Η μέτρηση της ΠΑ γίνεται σε καθιστική θέση μετά από ανάπαυση 5 λεπτών σε καρέκλα με υποστήριξη πλάτης και στήριγμα για το βραχίονα, στον οποίο γίνεται η μέτρηση. Η μανσέτα του πιεσόμετρου πρέπει να τοποθετείται στο ύψος της καρδιάς.  (Ελέγξτε τον εξοπλισμό του ιατρείου. Τα πιεσόμετρα πρέπει να βαθμονομούνται μία φορά το χρόνο!). Πάρτε τη μέση τιμή από τουλάχιστον 2 μετρήσεις με 2 λεπτά μεσοδιάστημα. Η πρώτη μέτρηση λαμβάνεται και στους δύο βραχίονες.

Στους ηλικιωμένους και τους διαβητικούς με οργανικές βλάβες η ΠΑ πρέπει να λαμβάνεται και σε όρθια θέση, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό ζάλης/υπότασης! Η μέτρηση γίνεται αμέσως μετά την αλλαγή της στάσης του σώματος στην όρθια θέση και ύστερα από 1 /αντίστοιχα 3 λεπτά. Έλεγχος κατάστασης καρδιάς/πνευμόνων. Ψηλαφήστε τους περιφερικούς σφυγμούς. Ψηλαφήστε την κοιλιακή αορτή και ακροαστείτε την περιοχή πάνω από τις νεφρικές αρτηρίες. Κάνετε επισκόπηση του βυθού των οφθαλμών. Εάν μπορείτε να ακροαστείτε τη διαστολική πίεση μέχρι το κατώτερο επίπεδο-0, υπάρχει υποψία για ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας.

Η 24-ωρη μέτρηση της πίεσης προσφέρει περισσότερο αξιόπιστα αποτελέσματα και συνιστάται. Αποκαλύπτει για παράδειγμα την ύπαρξη νυχτερινής υπέρτασης, ενώ είναι χρήσιμη κι όταν υπάρχει αβεβαιότητα για το πόσο αντικειμενικά είναι τα αποτελέσματα κατά τη μέτρηση στο ιατρείο (μεταξύ άλλων ’’το σύνδρομο της λευκής ποδιάς’’), συμπεριλαμβανομένης και της γενικής μεταβλητότητας.

Τα επίπεδα αναφοράς της 24-ωρης μέτρησης της πίεσης αίματος είναι τα ακόλουθα :

* Αρτηριακή πίεση εικοσιτετραώρου < 130/80 mmHg,

* Αρτηριακή πίεση ημέρας < 135/85 mmHg,

* Αρτηριακή πίεση νύχτας < 125/75 mmHg.

Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε υψηλή αρτηριακή πίεση των νυκτερινών ωρών. Είναι μεγάλη η προγνωστική της αξία.

Καταγεγραμμένοι παράγοντες κινδύνου: Κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, διαβήτης, ηλικία > 60 ετών, ανδρικό φύλο, κληρονομικότητα για πρόωρη καρδιοαγγειακή νόσο (< 65 ετών, όσο αφορά θηλυκό συγγενή, και < 55 ετών, όσο αφορά συγγενή άντρα), συνήθειες σωματικής άσκησης, άγχος, ενδεχομένως ροχαλητό με επακόλουθη ημερήσια κόπωση. Ιστορικό καρδια-αγγειακού συμβάματος;

Καταγεγραμμένη ύπαρξη οργανικής βλάβης/κλινικής καρδιοαγγειακής νόσου: Υπερτροφία αριστερής κοιλίας, στηθάγχη, προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, προηγούμενη επέμβαση PTCA/bypass, καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ/Παροδικό Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, νεφροπάθεια (μικρολευκωματουρία/λευκωματουρία), περιφερική αρτηριακή νόσος ή αμφιβληστροειδοπάθεια, στυτική δυσλειτουργία; (αποτελεί συχνά πρόωρο σημείο γενικευμένης αρτηριοσκλήρωσης).

Εργαστηριακά: ΗΚΓ (υπερτροφία, ισχαιμία, κύματα-Q, αποκλεισμός σκέλους, αν χρειαστεί 24-ωρο ΗΚΓ, ιδιαίτερα σε διαβητικούς με υψηλό κίνδυνο τόσο νυκτερινής υπέρτασης, όσο και ορθοστατικής υπότασης), ενδεχ. Doppler καρδιάς σε υποψία οργανικής καρδιακής νόσου, Hb, Hct, γλυκόζη-πλάσματος νηστείας, λιπιδικό προφίλ-νηστείας, κρεατινίνη ορού, GT/CDT, PEth, ελεύθερη Τ4/TSH ορού, Νa+ ορού, Κ+ ορού, ουρικό οξύ-ορού και stick ούρων, μικροαλβουμινουρία.

Η διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης πραγματοποιείται κάποιες φορές στον τομέα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης λόγω κλινικής υποψίας (απαντάται κυρίως σε ασθενείς < 40 ετών. Η υποψία τίθεται, όταν η ΠA δε μειώνεται ικανοποιητικά με τη θεραπεία και αντίστοιχα στις περιπτώσεις, κατά τις οποίες η πίεση δε μειώνεται κατά τις νυκτερινές ώρες!). Σε υποψία για :

– Νεφρικά αίτια, παραπέμπεται για υπέρηχο-doppler νεφρών, εναλλακτικά νεφρογραφία με γ-κάμερα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με αξονική αγγειογραφία -αγγείων/νεφρικών αρτηριών. Διαγνωστικό ερώτημα (στο παραπεμπτικό) : Στένωση νεφρικής αρτηρίας;

– Για φαιοχρωμοκύτωμα γίνεται διερεύνηση με δύο συλλογές ούρων (μία από τις δύο συλλογή 24ώρου ή συλλογή κατά τη νύχτα) σχετικά με την ελεύθερη νοραδρεναλίνη και αδρεναλίνη, καθώς και τις μεθυλιωμένες (=αδρανείς) κατεχολαμίνες. Η μέτρηση του επιπέδου της ελεύθερης μετανεφρίνης στο πλάσμα αποτελεί καλή μέθοδο, εφόσον η φυσιολογική περιεκτικότητα αποκλείει το φαιοχρωμοκύτωμα.

– Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός διαπιστώνεται, αν το πηλίκο αλδοστερόνης/ρενίνης > 100, υψηλή τιμή αλδοστερόνης-ορού, με χαμηλό ή φυσιολογικό Κ+ ορού. Πρέπει να γίνει διακοπή σε όλα τα φάρμακα της υπέρτασης εκτός των ανταγωνιστών ασβεστίου για διάστημα εβδομάδων πριν από την εξέταση. Γίνεται έλεγχος των επινεφριδίων με αξονική τομογραφία, ώστε να διαφοροδιαγνωστεί ένα αδένωμα (αδένωμα Conn) από μία κοινή υπερπλασία. Το πρώτο χειρουργείται, η τελευταία αντιμετωπίζεται με αποκλειστές αλδοστερόνης, όπως η σπιρονολακτόνη ή η επλερόνη.

– Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου αποτελεί υποτιμημένο κίνδυνο για δευτεροπαθή υπέρταση.

50δευτερόλ.

Επισκόπηση θεραπειών

Η θεραπεία θα παρουσιαστεί με μία καθυστέρηση 50 δευτερολέπτων.
Απαιτείται είσοδος χρήστη, αν επιθυμείτε να δείτε την κάθε θεραπεία χωρίς καθυστέρηση. Η εγγραφή χρήστη είναι εντελώς δωρεάν. Ανοίξτε νέο λογαριασμό

- ή -
Existing Users Log In
   

Συμβουλές!

Αν έχετε ξεχάσει το όνομα χρήστη, μπορείτε να επιλέξετε το: "Ξέχασα το όνομα χρήστη", πριν να διαγράψετε τον κωδικό σας.

Στείλτε μήνυμα στη διεύθυνση: info@iatrikipraktiki.com ή συμπληρώστε τη φόρμα επικοινωνίας για διάφορες ερωτήσεις.

Τελευταία ενημέρωση:

Επιθυμείτε να φαίνεστε και εσείς εδώ;
Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα διαφήμισής σας στην ιστοσελίδα μας.

Επικοινωνία για προτάσεις σχετικά με τη διαφήμισή σας.