H Ιατρική στην Πράξη 2017

PM 2017

Κεφάλαιο > ΩΡΛ > Μέση ωτίτιδα

Μέση ωτίτιδα

ICD-10: H66

Βλέπε και το υποκεφάλαιο Παιδιά με συχνές ωτίτιδες στο παρόν κεφάλαιο.

Ορισμός

Φλεγμονή του μέσου αυτιού.

Αιτιολογία

Συχνά βακτηριδιακή επιλοίμωξη μετά από ιογενή λοίμωξη. Πνευμονιόκοκκος 30-50%, αιμόφιλος γρίπης 15-30%, μοραξέλα καταρροϊκή περίπου 10%, β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος 2-5%.

Συμπτώματα

Άλγος, που επαναλαμβάνεται κατά χρονικά διαστήματα στο ένα ή και τα δύο αυτιά, αίσθημα βουλωμένου αυτιού, συνήθως με πυρέτια, μερικές φορές ωτικές εκκρίσεις (διάτρηση τυμπανικού υμένα), τσιρίγματα, ευερεθιστότητα, πυρετός, επιδείνωση δρσατηριότητας/όρεξης/ύπνου. Στις τυπικές περιπτώσεις συχνότερα εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια λοίμωξης ανώτερων αεροφόρων οδών. Προσβάλλονται κυρίως παιδιά ηλικίας 1-2 ετών. Μείωση ακοής, εμβοές.

Αντικειμενική εξέταση

Ερυθρότητα ή απώλεια διαφάνειας (ωχρότητα), προβολή τυμπάνου, που παρουσιάζει και πάχυνση με ή χωρίς αυτόματη διάτρηση και/ή ωτικό έκκριμα, ελαττωμένη κινητικότητα.

Διερεύνηση

Ωτοσκόπηση + εκτίμηση κινητικότητας τυμπανικού υμένα (ωτοσκόπιο με πουάρ εμφύσησης Siegle ή τυμπανομετρία). Η CRP δε βοηθάει σε κάτι, καλλιέργεια εκκρίματος ρινοφάρυγγα σε αποτυχία της θεραπείας, καθώς και σε συχνές υποτροπές.

Διαφορική διάγνωση

Εξωτερική ωτίτιδα, ωτοσαλπιγγίτιδα, απλή ωτίτιδα (υπεραιμία στη λαβή της σφύρας, ευκίνητος τυμπανικός υμένας), τυμπανικοί υμένες με ’’ερυθρότητα, όπως μετά από πολύ κλάμα’’, συμπτώματα από την κροταφογναθική άρθρωση σε ενήλικες, χολοστεάτωμα, μαστοειδίτιδα (ερυθρότητα, διόγκωση και ευαισθησία πίσω από το αυτί, προεξοχή έξω αυτιού – παραπομπή επειγόντως!). ‘’Ωταλγία’’ λόγω κροταφογναθικής δυσλειτουργίας (πολύ συνηθισμένη), όπως σε σύνδρομο μυοπεριτονιίτιδας με εκλυτικό σημείο στο μασητήρα μυ.

Σε ενήλικες συχνά ‘’η ωταλγία’’ αποτελεί ένα πρόβλημα φυσιολογίας της μάσησης (οδοντιατρικής). Ψηλαφήστε το μασητήρα μυ, καθώς και τους έσω- και έξω μασητήριους μυς. Ελέγξτε τυχόν ύπαρξη σημείων τριγμού των δοντιών (τροχισμένα δόντια) και πίεσης γλώσσας (εντυπώματα).

Θεραπεία

* Σε παιδιά ηλικίας 1 ως 12 ετών συστήνεται ενεργητική αναμονή εξαιτίας της υψηλής συχνότητας αυτόματης ανάρρωσης. Αντιβιοτική αγωγή μόνο, αν συνυπάρχουν επιπλεγμένοι παράγοντες (έντονος πόνος παρά την αναλγητική αγωγή, ευαισθησία σε λοιμώξεις εξαιτίας άλλης ασθένειας/θεραπείας, συγγενής διαμαρτία στα οστά του προσώπου ή το εσωτερικό αυτί, κοχλιακό εμφύτευμα, προηγούμενη εγχείρηση στα αυτιά – όχι όμως πλαστικό σωληνίσκο αερισμού -, γνωστή νευροαισθητήριος απώλεια ακοής).

* Σε παιδιά μικρότερα του 1 έτους (ανοσολογική ανωριμότητα), νεαρά άτομα μεγαλύτερα των 12 ετών, καθώς και ενήλικες χορηγούνται αντιβιοτικά.

* Σε παιδιά κάτω των 2 ετών με αμφοτερόπλευρη ωτίτιδα, σε όλα με διάτρηση τυμπανικού υμένα χορηγούνται αντιβιοτικά. Αναλγητικά (παρακεταμόλη ή ιβουπροφαίνη σε παιδιά μεγαλύτερα των 6 μηνών). Σχετικά με την αναμονή για χορήγηση ή όχι πενικιλίνης ισχύει ότι χρειάζεται επανεκτίμηση μετά από 2-3 εικοσιτετράωρα σε επιμονή των συμπτωμάτων ή νωρίτερα σε επιδείνωση.

* Παιδί με ωτίτιδα και σοβαρή επίδραση της γενικής του κατάστασης παραπέμπεται επειγόντως σε παιδιατρική κλινική.

Φαρμακευτική θεραπεία[1]:

Παιδιά: Ελλάδα: Αμοξυκιλίνη (p.o.) πόσιμο εναιώρημα για 7-10 ημέρες. Κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς (κεφακλόρη, κεφουροξίμη αξετίλη, κεφπροζίλη) p.o. για 5-10 ημέρες. Πλήρης δόση παρακεταμόλης σε σιρόπι. Ρινικό σπρέι σε ρινική συμφόρηση. Υγρά. Ανάρροπη θέση! Ανυψώστε την περιοχή κεφαλής της κλίνης!

Σε αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνη) χορηγήστε αζιθρομυκίνη p.o. για 3 ημέρες ή κλαριθρομυκίνη για 7-10 ημέρες.

Σε αστοχία της θεραπείας (μη ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία μετά από πάροδο 48-72 ωρών): Αμοξυκιλίνη + κλαβουλανικό οξύ p.o. για 7-10 ημέρες ή κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς, όπως κεφτριαξόνη ενδομυϊκά για 3 ημέρες.

Σε αστοχία της θεραπείας και αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνη) χορηγείται αντιβοτική θεραπεία σύμφωνα με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας, διαφορετικά συμβουλευτείτε ειδικό-ΩΡΛ/γο για το ενδεχόμενο παρακέντησης και θεραπείας.

Σε υποτροπή (=νέο επεισόδιο μέσης ωτίτιδας μέσα σε 1 μήνα) χορηγείται αμοξυκιλίνη p.o. για επιπλέον 10 ημέρες ή γίνεται παραπομπή σε ΩΡΛ/γο.

Ενήλικες: Αμοξυκιλίνη p.o. δισκία ή καψάκια 1g x 3 ημερησίως για 7-10 ημέρες.

Σε αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνη) χορηγείται αζιθρομυκίνη p.o. για 3 ημέρες ή κλαριθρομυκίνη (στη Σουηδία: ερυθρομυκίνη) p.o. για 7-10 ημέρες.

Σε αστοχία της θεραπείας (= μη επιθυμητή βελτίωση τις επόμενες τουλάχιστον 3 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας) λαμβάνεται καλλιέργεια-ρινοφαρυγγικού επιχρίσματος, ενώ επίσης χορηγείται και αμοξυκιλίνη + κλαβουλανικό οξύ p.o. για 10 ημέρες ή κεφαλοσπορίνη γ΄ γενιάς, δηλαδή κεφτριαξόνη ενδομυϊκά. Σε επιβεβαιωμένη ύπαρξη Moraxella catarrhalis χορηγείται ερυθρομυκίνη ή τετρακυκλίνη p.o. ΠΡΟΣΟΧΗ, η χορήγηση των τετρακυκλινών αντενδείκνυται σε παιδιά μικρότερα των 12 ετών!

Σε αστοχία της θεραπείας και αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά (πενικιλίνη) χορηγείται θεραπεία σύμφωνα με το αποτέλεσμα της καλλιέργειας, διαφορετικά απαιτείται να συμβουλευτείτε ειδικό-ΩΡΛ/γο για το ενδεχόμενο παρακέντησης και καλλιέργεια.

Σε υποτροπή (=νέα μέση ωτίτιδα μέσα σε 1 μήνα) χορηγείται αμοξυκιλίνη για επιπλέον 10 ημέρες ή γίνεται παραπομπή σε ΩΡΛ/γο.

Αν στην καλλιέργεια διαπιστωθεί ύπαρξη Haemophilus Influenzae με παραγωγή βήτα-λακταμάσης, χορηγείται αμοξυκιλίνη + κλαβουλανικό οξύ.

Παρακολούθηση: Σε ανεπίπλεκτη μονόπλευρη ωτίτιδα και κ/φ αντικειμενική εξέταση του άλλου αυτιού δε χρειάζεται επανέλεγχος. Το ίδιο ισχύει και για μονόπλευρη εκκριτική ωτίτιδα (= εκκριτική μέση ωτίτιδα/ ΕΜΩ/ ωτοσαλπιγγίτιδα/ ’’ωτική καταρροή’’), από την οποία απουσιάζει απώλεια της ακοής. Σε παιδιά μικρότερα των 4 ετών με αμφοτερόπλευρη ωτίτιδα ή μονόπλευρη ωτίτιδα στο ένα και εκκριτική μέση ωτίτιδα στο αντίθετο αυτί πρέπει να γίνει επανεκτίμηση μετά από 3 μήνες, ώστε να διαπιστωθεί και να αντιμετωπιστεί τυχόν απώλεια ακοής. Εκτίμηση τυμπανικού υμένα/ έλεγχος για πιθανή ύπαρξη υγρού πίσω από το αυτί. Αν χρειαστεί, έλεγχος ακοής. Η τυμπανομετρία είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος από την πνευματική ωτοσκόπηση, όσο αφορά τη διαπίστωση υγρού πίσω από τον τυμπανικό υμένα. Σε αμφοτερόπλευρη ΕΜΩ με απώλεια ακοής μετά από τουλάχιστον τρεις μήνες συστήνεται παραπομπή σε ΩΡΛ για πιθανή τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού. Το ίδιο ισχύει και σε αμφοτερόπλευρη εκκριτική μέση ωτίτιδα χωρίς επίδραση στην ακοή μετά από 6 μήνες. Σε επαναλαμβανόμενες υποτροπές ωτίτιδας ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται σε ΩΡΛ για πιθανή τοποθέτηση σωληνίσκου αερισμού. Βλέπε το υποκεφάλαιο ‘’Παιδιά με συχνές ωτίτιδες’’.

Ο προληπτικός εμβολιασμός με αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο (που τώρα συμπεριλαμβάνεται στο πρόγραμμα εθνικού εμβολιασμού) έχει μειώσει τον αριθμό των παιδιών με επαναλαμβανόμενες ωτίτιδες και την αναγκαιότητα θεραπευτικής τοποθέτησης σωληνίσκου αερισμού.

 

Φαρμακευτική αγωγή

 

Αναλγητικά.

Ιβουπροφαίνη.

Παρακεταμόλη.

Εμβολιασμός κατά του πνευμονιοκόκκου[2].

Κεφαλοσπορίνες β΄ γενιάς (→ Ελλάδα).

Κεφακλόρη.

Κεφουροξίμη αξετίλη.

Κεφπροζίλη.

Κεφαλοσπορίνες γ΄ γενιάς (→ Ελλάδα).

Κεφτριαξόνη.

Μακρολίδες.

Αζιθρομυκίνη (→ Ελλάδα).

Ερυθρομυκίνη.

Κλαριθρομυκίνη (→ Ελλάδα).

Πενικιλίνες.

Αμοξυκιλίνη.

Αμοξυκιλίνη + κλαβουλανικό οξύ.

Φαινοξυμεθυλοπενικιλίνη (πενικιλίνη V).

Ρινικά σπρέι, αποσυμφορητικά.

Ξυλομεταζολίνη.

Οξυμεταζολίνη.

 

Σύμφωνα με τη δική μας επαγγελματική εμπειρία: * Απαιτείται επανεκτίμηση των ωτίτιδων, αφού η παραμονή εκκριτικής ωτίτιδας/ωτοσαλπιγγίτιδας αποτελεί πολύ συχνή κατάσταση. Ιδιαίτερα παιδιά με διάφορες αναπηρίες (οι οποίες ενδεχομένως να μην εκδηλώνονται στη βρεφική ηλικία) παρουσιάζουν στενή εξάρτηση από τη λειτουργία της ακοής, όσο αφορά την ανάπτυξή τους. Σε παιδιά αυτής της κατηγορίας χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισης προβλημάτων της! (Dr Roos, Göteborg).

* Αφαιρέστε όλη την κυψελίδα για μία ικανοποιητική εκτίμηση του τυμπανικού υμένα. Μη σταματάτε την προσπάθεια. Εσείς είστε εκείνος/η που αποφασίζει (Dr Kingstam, Trollhättan).

* Χρωμογλυκικό οξύ σε μορφή ρινικού σπρέι 1 x 4 (σε κάθε ρουθούνι) για πολλές εβδομάδες με παρακολούθηση. Η αγωγή αυτή συστήνεται και σε παιδιά με πολλές ωτίτιδες κατά τη διάρκεια κρυολογημάτων (Dr Mats Elm, Borås).

[1] http://www.ifet.gr/infection.pdf

 

[2] Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών (για το άνοιγμα απαιτείται χρήση κωδικού e-token): http://www.aftodioikisi.gr/ipourgeia/ethniko-programma-emvoliasmon-paidion-efivon-2017-egkiklios/

Τελευταία ενημέρωση:

Επιθυμείτε να φαίνεστε και εσείς εδώ;
Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα διαφήμισής σας στην ιστοσελίδα μας.

Επικοινωνία για προτάσεις σχετικά με τη διαφήμισή σας.