Ιατρική Πρακτική 2017

PM 2017

Κεφάλαιο > Καρδιαγγειακά νοσήματα > Καρδιακή ανεπάρκεια, ΚΑ – Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια

Καρδιακή ανεπάρκεια, ΚΑ – Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια

ICD-10: I50

Σύντομη περίληψη της θεραπείας:

* Οξεία ανεπάρκεια: Υψηλή θέση, χορήγηση οξυγόνου, εξασφάλιση φλεβικής οδού. Φουροσεμίδη, όταν χρειάζεται επειγόντως, όπως σε επίσχεση ούρων, ενδεχομένως νιτρογλυκερίνη σε σπρέι ή από το στόμα, ενδεχομένως μορφίνη.

* Θεραπεία συντήρησης: Αναστολείς-ΜΕΑ ή εναλλακτικά ARB με τιτλοποίηση μέχρι τη δόση-στόχο.

* β-αποκλειστές, όταν η κατάσταση έχει σταθεροποιηθεί με τιτλοποίηση στη δόση-στόχο.

* Σπιρονολακτόνη ή επλερενόνη συμπληρωματικά.

* Ενδεχομένως διουρητικά σε επιμονή οιδήματος.

* Τακτική φυσική άσκηση, διακοπή καπνίσματος, όταν πρόκειται για καπνιστή, και αντίστοιχα μείωση βάρους, όταν χρειάζεται.

* Φυσιολογικές τιμές καρδιακών πεπτιδίων + φυσιολογικό ΗΚΓ στην πράξη αποκλείουν την καρδιακή ανεπάρκεια.

 

Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Ορισμός

Α: Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία ή σε προσπάθεια. Β: Αντικειμενικά ευρήματα ελαττωμένης καρδιακής λειτουργίας σε ηρεμία. Γ: Κλινική βελτίωση, όταν χορηγείται θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια.

* ΚΕ (κλάσμα εξώθησης) > 50% και NT-pro BNP < 300 = Όχι καρδιακή δυσλειτουργία.

* ΚΕ > 50% και NT-pro BNP > 300 = Διαστολική δυσλειτουργία.

* ΚΕ < 50% και NT-pro BNP < 300 = Αντιρροπιστική συστολική δυσλειτουργία.

* ΚΕ < 50% και ΝΤ-pro BNP > 300 = Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

* ΚΕ 40-49%: Ήπια ελάττωση του κλάσματος εξώθησης.

* ΚΕ 30-39%: Μετρίως ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης.

* ΚΕ < 30%: Σοβαρή μείωση του κλάσματος εξώθησης.

Αιτίες

Η καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως αποτελεί συνέπεια μακρόχρονης καρδιοπάθειας: Η υπέρταση αποτελεί τη συχνότερη αιτία μαζί με την ισχαιμική καρδιακή νόσο (έμφραγμα μυοκαρδίου και στηθάγχη), η βαλβιδική νόσος (κυρίως αορτική στένωση και ανεπάρκεια μιτροειδούς), οι ταχυαρρυθμίες (κολπική μαρμαρυγή/πτερυγισμός, άλλες ταχυαρρυθμίες), ο διαβήτης, οι καρδιομυοπάθειες, οι αρρυθμίες (μεταξύ άλλων ασυγχρονία, ασυντόνιστη διέγερση κοιλιών), κατάχρηση αλκοόλ, ιατρικό λάθος, λοιμώξεις (σήψη, μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, HIV κ.ά.), αναιμία, φάρμακα (π.χ. ΜΣΑΦ, κορτικοστεροειδή, ορισμένα αντιαρρυθμικά, όπως βεραπαμίλη) μπορούν να επιδεινώσουν την καρδιακή ανεπάρκεια, ενδοκρινικά νοσήματα (νόσοι θυρεοειδούς, σύνδρομο Cushing, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, φαιοχρωμοκύτωμα κ.ά.), συγγενείς καρδιακές διαμαρτίες (διαταραχές με διαφυγή/’’shunt’’, στένωση αορτής κ.ά.), ασθένειες εναπόθεσης (αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση κ.ά.), διηθητικές ασθένειες (σαρκοείδωση, νοσήματα συνδετικού ιστού κ.ά.), πνευμονική υπέρταση, περικαρδίτιδα. Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί από πολλές απόψεις νόσο της μεγάλης ηλικίας.

Από λειτουργικής άποψης διακρίνονται πολλές μορφές καρδιακής ανεπάρκειας:

– Συστολική δυσλειτουργία/μείωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας < 40% (συχνότερα εξαιτίας νοσήματος των στεφανιαίων αγγείων), όπως λέγεται HFREF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) είναι η συχνότερη μορφή καρδιακής ανεπάρκειας.

– Καρδιακή ανεπάρκεια με διατήρηση του κλάσματος εξώθησης (HFREF, Heart Failure with Preserved Ejection Fraction), μεμονωμένη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και μεμονωμένη συστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, μειωμένος όγκος παλμού με διατήρηση του κλάσματος εξώθησης.

– Καρδιακή ανεπάρκεια με διατήρηση του κλάσματος εξώθησης, αλλά μεμονωμένη διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.

– Καρδιακή ανεπάρκεια με μεμονωμένη δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας.

Συμπτώματα

Συνήθη συμπτώματα είναι η δύσπνοια και η κόπωση στην προσπάθεια, καθώς επίσης και o βήχας. Συχνά κολπική μαρμαρυγή. Νυκτουρία, αύξηση βάρους. Η ορθόπνοια (δύσπνοια σε θέση κατάκλισης) αποτελεί τυπικό σημείο. Νυκτερινή παροξυσμική δύσπνοια. Κατά τη διάρκεια της εξέλιξης της νόσου μπορεί να παρουσιαστεί πρώιμα σύνδρομο υπνικής άπνοιας κεντρικού τύπου με ροχαλητό, κόπωση στη διάρκεια της ημέρας, αδυναμία συγκέντρωσης κτλ, ενδεχομένως ψυχρότητα των άκρων. Υπάρχουν τέσσερα λειτουργικά στάδια ΚΑ σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA (New York Heart Association):

Ι           Ασυμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια (μειωμένο ΚΕ χωρίς συμπτώματα).

ΙΙ           Ήπια ΚΑ με δύσπνοια σε δραστηριότητα εντονότερη από τη συνήθη καθημερινή.

ΙΙΙ          Μέτρια ΚΑ με δύσπνοια σε συνηθισμένη καθημερινή δραστηριότητα.

IV         Βαριά ΚΑ με δύσπνοια σε ηρεμία ή σε ελάχιστη προσπάθεια.

Αντικειμενικά ευρήματα

Μερικές φορές λείπουν τα αντικειμενικά ευρήματα ή διαφορετικά μπορεί να είναι: Περιφερικά οιδήματα, δύσπνοια/ταχύπνοια, κυάνωση, ρόγχοι στους πνεύμονες, συμφόρηση τραχηλικών φλεβών με τον ασθενή σε ημικαθιστή θέση 45 μοιρών, ταχυκαρδία, καρδιακά φυσήματα, 3ος ή 4ος καρδιακός τόνος (’’καλπαστικός ρυθμός’’: κάνετε ακρόαση στην κορυφή [της καρδιάς] με τον ασθενή σε αριστερή πλάγια θέση). Διόγκωση ήπατος; Ασκίτης; Στην κατακλιμένη θέση το οίδημα μπορεί να εντοπίζεται πάνω από την ιερή μοίρα της ΣΣ. Στα πρώιμα στάδια της νόσου υπερτροφική ΑΚ, στη συνέχεια λεπτή.

Διαφορική διάγνωση

Μειωμένη φυσική κατάσταση, αναιμία, ΧΑΠ (≥ 30% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζουν επιπλέον και ΧΑΠ), άσθμα, υπερβολικό βάρος, υποθυρεοειδισμός, ισχαιμία μυοκαρδίου χωρίς στηθάγχη, διάφορες ασθένειες των πνευμόνων (π.χ. εμφύσημα, πνευμονική ίνωση, όγκοι με πλευριτική συλλογή, πνευμονική εμβολή), νεφρική νόσος, αρρυθμία, ηπατική νόσος, οίδημα κάτω άκρων εξαιτίας φλεβικής ανεπάρκειας, θερμότητας, ανταγωνιστών ασβεστίου, όπως και εξαιτίας παχυσαρκίας, υπνική άπνοια.

Διερεύνηση

Φυσιολογικές τιμές μυοκαρδιακών ενζύμων + φυσιολογικό ΗΚΓ στην  πράξη αποκλείουν την καρδιακή ανεπάρκεια.

Ιστορικό: Υποψία οξείας νόσου των στεφανιαίων ή καρδιογενούς καταπληξίας αποτελούν ένδειξη επείγουσας αγγειογραφίας. Καρδιαγγειακή νόσος; Διαβήτης; Κάπνισμα; (Πόσα έτη και ποσότητα καθημερινά), ύψος/βάρος, ιστορικό λήψης φαρμάκων (ΜΣΑΦ;). Εκτιμήστε το λειτουργικό επίπεδο σύμφωνα με την ταξινόμηση NYHA.

ΗΚΓ: Αρρυθμία; Σημεία ισχαιμίας/παλιάς μυοκαρδιακής βλάβης/υπερτροφίας; Ένα τελείως φυσιολογικό ΗΚΓ αποκλείει με μεγάλη πιθανότητα μία σημαντικού βαθμού μυοκαρδιακή νόσο. Συνηθισμένα παθολογικά ευρήματα είναι παράταση της διάρκειας του συμπλέγματος QRS ή διαφορετικά αποκλεισμός σκέλους (κυρίως αριστερού). Παρόμοια συνηθισμένες είναι οι μεταβολές –ST/-T.

ΥΧΚΓ/Υπερηχοκαρδιογραφία: Πρέπει να γίνεται πάντα, όταν υπάρχει υποψία ΚΑ, ώστε να γίνει εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας (ΚΕ), της διαστολικής λειτουργίας, της λειτουργίας των βαλβίδων. ΚΕ < 50% είναι παθολογικό και ισοδυναμεί με συστολική δυσλειτουργία. Σε διατήρηση του ΚΕ ρωτήστε συγκεκριμένα για γενικά υπερηχογραφικά σημεία διαστολικής ανεπάρκειας. Σημαντικές πληροφορίες για το παραπεμπτικό αποτελούν: Η ταξινόμηση NYHA, τυχόν καρδιακά φυσήματα, η ΗΚΓ/κή εκτίμηση, καθώς και προΰπαρξη ισχαιμικής καρδιοπάθειας/υπέρτασης και ιστορικού καπνίσματος. Ο συνδυασμός συμπτωμάτων συμφωνεί με ΚΑ, ενώ το παθολογικό ΗΚΓ/μα, η παθολογική ακτινολογική εικόνα, που απεικονίζει συμφόρηση ή καρδιομεγαλία, και ενδεχομένως η υψηλή τιμή BNP (Brain Natriuretic Peptide)/ NT-pro-BNP κάνουν πιθανή τη διάγνωση της ανεπάρκειας και αποτελούν αφορμή επιπλέον διερεύνησης με υπερηχοκαρδιογραφία. Τα μυοκαρδιακά ένζυμα αυξάνονται τόσο συστολική, όσο και σε διαστολική ανεπάρκεια.

Κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη βέλτιστη θεραπεία + τα ευρέα QRS ( >120 millisecond) πρέπει να εξετάζεται με το ερωτηματικό διάγνωσης: Ασυγχρονία (= ασυντόνιστη λειτουργία αριστερής και δεξιάς κοιλίας). Διενεργείται με ντόπλερ κατά το συνήθη υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο.

Α/α καρδιάς/πνευμόνων: Γίνεται κυρίως σε υποψία πνευμονικής νόσου.

Σπιρομέτρηση: Γίνεται σε υποψία ΧΑΠ, δηλαδή σε όλους, όσοι καπνίζουν > 25-30 έτη.

Εργαστηριακός έλεγχος: Hb, τρανσφερρίνη-ορ, Na, K, ALAT [SGPT], κρεατινίνη, TSH, γλυκόζη πλάσματος, CRP, στικ ούρων, λιπιδαιμικό προφίλ (σε γνωστή ισχαιμική καρδιοπάθεια ή διαβήτη), βάρος (το οποίο παρακολουθείται σταθερά με ιδιαίτερη προσοχή σε τυχόν κατακράτηση υγρών).

Τα καρδιακά πεπτίδια, όπως BNP/NT-pro-BNP, χρησιμοποιούνται στη διάγνωση και την παρακολούθηση της καρδιακής ανεπάρκειας. Φυσιολογικές τιμές, που εξαρτώνται από το κάθε μικροβιολογικό εργαστήριο, συνηγορούν ισχυρά για καρδιακή ανεπάρκεια. Η NT-pro-BNP είναι καλύτερη από την BNP, όταν ο εργαστηριακός έλεγχος γίνεται εκτός νοσοκομείου. Είναι πιο αξιόπιστη εξέταση. Οι προτεινόμενες ανώτατες φυσιολογικές τιμές, όσο αφορά την NT-pro-BNP ( = ισχυρές ενδείξεις για ΚΑ), είναι οι παρακάτω:

Μέχρι 450 ng/L [pg/mL] (για ασθενείς < 50 ετών).

Μέχρι 900 ng/L [pg/mL] (για ασθενείς 50-75 ετών).

Μέχρι 1800 ng/L [pg/mL] (για ασθενείς > 75 ετών).

Σε εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο γίνεται επίσης ανάλυση των: Fe-ορ, TIBC, φερριτίνης (για να αποκλειστεί η αιμοχρωμάτωση), όπως και ηλεκτροφόρηση-πλάσματος/-ούρων, για να αποκλειστεί καρδιακή αμυλοείδωση, τότε μπορεί να ανιχνευτούν πρωτεῒνες-Μ ή ελαφριές αλυσίδες).

Υψηλή BNP επίσης ανευρίσκεται σε κόπωση προσπάθειας, σε νόσο στεφανιαίων αγγείων, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, μυοκαρδιοπάθεια, διαταραχές ρυθμού, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται η κολπική μαρμαρυγή, καρδιακές βαλβιδοπάθειες, νεφρική νόσος, ΣΔ, αναιμία, φαρμακευτική αγωγή (με δακτυλίτιδα, β-αποκλειστές), έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκυμοσύνη.

Αιτίες αύξησης της NTproBNP αποτελούν επίσης η αύξηση της ηλικίας, το γυναικείο φύλο, η οξεία καρδιακή ισχαιμία, η κολπική μαρμαρυγή και άλλες ταχυαρρυθμίες, η αορτική στένωση και άλλες βαλβιδοπάθειες, η μυοκαρδιοπάθεια, η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η υπέρταση, η πνευμονική εμβολή, η πνευμονική υπέρταση, η νεφρική ανεπάρκεια, η θυρεοτοξίκωση.

Τα καρδιακά πεπτίδια ελαττώνονται κατά τη θεραπευτική αγωγή με αναστολείς-ΜΕΑ/αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ARB), β-αποκλειστές, ανταγωνιστές της αλδοστερόνης, διουρητικά, από το υπερβολικό βάρος.

Ακτινολογικός έλεγχος στεφανιαίων αγγείων ή διαφορετικά σπινθηρογράφημα καρδιάς ή δοκιμασία κόπωσης (ανάλογα με το βαθμό της υποψίας) σε υποψία στηθάγχης/ καρδιακής ισχαιμίας.

Διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Ορισμός

Κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας με φυσιολογική ή απλώς ήπια μείωση της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας. ΚΕ > 50%, αλλά με διαταραχή της επαναπλήρωσης της καρδιάς.

Αιτίες

Ισχαιμική καρδιακή νόσος. Στην πράξη πάσχουν από αυτήν όλοι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, που αντιμετωπίζεται στην πρωτοβάθμια  περίθαλψη, ιδιαίτερα με συστολική ή συνδυασμένη καρδιακή ανεπάρκεια.

Συμπτώματα

Όπως σε συστολική καρδιακή ανεπάρκεια: Κόπωση (στην οποία συμπεριλαμβάνονται διαταραχές συγκέντρωσης, ευερεθιστότητα), δύσπνοια/ταχύπνοια, νυκτερινός βήχας, οίδημα, αίσθημα παλμών, νυκτουρία, διαταραχές ύπνου, αύξηση βάρους σώματος.

Αντικειμενικά ευρήματα

Ρόγχοι/μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, οίδημα αστραγάλων , ταχύπνοια, ίσως θωρακικά άλγη, βήχας, κυάνωση, συμφόρηση φλεβών τραχήλου, φυσήματα.

Διερεύνηση/ Θεραπεία

Όπως στη συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

50δευτερόλ.

Επισκόπηση θεραπειών

Η θεραπεία θα παρουσιαστεί με μία καθυστέρηση 50 δευτερολέπτων.
Απαιτείται είσοδος χρήστη, αν επιθυμείτε να δείτε την κάθε θεραπεία χωρίς καθυστέρηση. Η εγγραφή χρήστη είναι εντελώς δωρεάν. Ανοίξτε νέο λογαριασμό

- ή -
Existing Users Log In
   

Συμβουλές!

Αν έχετε ξεχάσει το όνομα χρήστη, μπορείτε να επιλέξετε το: "Ξέχασα το όνομα χρήστη", πριν να διαγράψετε τον κωδικό σας.

Στείλτε μήνυμα στη διεύθυνση: info@iatrikipraktiki.com ή συμπληρώστε τη φόρμα επικοινωνίας για διάφορες ερωτήσεις.

Τελευταία ενημέρωση:

Επιθυμείτε να φαίνεστε και εσείς εδώ;
Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα διαφήμισής σας στην ιστοσελίδα μας.

Επικοινωνία για προτάσεις σχετικά με τη διαφήμισή σας.