H Ιατρική στην Πράξη 2017

PM 2017

Έμφραγμα μυοκαρδίου, Ασταθής στηθάγχη

ICD-10: I21

Σχετικά με το Έμφραγμα του μυοκαρδίου βλέπε επίσης το αντίστοιχο υποκεφάλαιο στο βιβλίο Επείγουσα Ιατρική Πρακτική.

Αιτίες

Συνήθως αποτελεί επακόλουθο της επονομαζόμενης ρήξης (αθηρωματικής) πλάκας με συνέπεια τη συσσώρευση θρόμβου. Άλλες αιτίες είναι η αυξημένη ανάγκη για κατανάλωση οξυγόνου ή η μειωμένη διαθεσιμότητα σε οξυγόνο (σπασμός στεφανιαίων, αναιμία, υπέρταση, υπόταση, αρρυθμία). Μετά από καρδιακή ισχαιμία, νέο αποκλεισμό σκέλους, θρόμβωση στεφανιαίων μπορεί να ακολουθήσει έμφραγμα μυοκαρδίου με αιφνίδιο θάνατο.

Παράγοντες κινδύνου: Βλέπε στο υποκεφάλαιο Πρόληψη καρδιαγγειακών νόσων στο παρόν κεφάλαιο.

Συμπτώματα

Οπισθοστερνικό θωρακικό άλγος > 15 λεπτών σε ηρεμία, το οποίο δεν υποχωρεί με λήψη υπογλώσσιας νιτρογλυκερίνης. Συχνά αντανακλά στον τράχηλο, τις σιαγόνες, τα δόντια, τους ώμους ή τους πάνω άκρα. Μπορεί να εκδηλώνονται συγχρόνως και άλλα συμπτώματα, τα οποία μερικές φορές αποτελούν και τα πρώτα συμπτώματα: Ανησυχία, δύσπνοια (πνευμονικό οίδημα;), ναυτία, εξασθένηση, αίσθηση νόσησης γενικά, αδυναμία, λιποθυμία και εφίδρωση. Σε ηλικιωμένους είναι συχνή η κοιλιαλγία.

‘‘Το σιωπηλό έμφραγμα’‘ είναι συχνό σε ηλικιωμένους (έχει διαπιστωθεί ότι ποσοστό μέχρι 80% των εμφραγμάτων μένουν αδιάγνωστα), σε διαβητικούς, καθώς και σε γυναίκες. Ασυνήθιστη κόπωση διάρκειας αρκετών εβδομάδων μπορεί να προμηνύει έμφραγμα.

Διαφορική διάγνωση

Βλέπε το υποκεφάλαιο στηθαγχικό άλγος.

Διάγνωση

* Τιμή τροπονίνης, που ανευρίσκεται τουλάχιστον μία φορά πάνω από τα φυσιολογικά όρια, ανάλογα με τη μέθοδο μέτρησης + σε επανειλημμένο έλεγχο ανέρευση αυξημένων ή μειωμένων τιμών (τουλάχιστον δύο μετρήσεις με μεσοδιάστημα το λιγότερο 6 ωρών).

Επίσης τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα:

* Τυπικά συμπτώματα > 15 λεπτών (βλέπε παραπάνω στα Συμπτώματα) ή πνευμονικό οίδημα χωρίς άλλη εξήγηση.

* ΗΚΓ/κές μεταβολές (βλέπε παρακάτω).

* Aνάσπαση-ST ή νεοεμφανιζόμενος αποκλεισμός αριστερού σκέλους.

Δεν υπάρχουν σαφή όρια για το διαχωρισμό μεταξύ εμφράγματος του μυοκαρδίου και

ασταθούς στηθάγχης. Μόνο τα επίπεδα των βιοχημικών δεικτών είναι καθοριστικά για τη διάγνωση.

* Απεικονιστικά διαγνωστικά ευρήματα, που αποτελούν ενδείξεις πρόσφατης απώλειας βιώσιμου μυοκαρδίου ή διαταραχές της κινητικότητας των τοιχωμάτων.

* Aσθενής, στον οποίο μετά από διενέργεια PTCA, αυξάνονται οι δείκτες καρδιακής βλάβης τουλάχιστον 3 φορές πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα.

Μεταβολές-ΗΚΓ/τος: Η διάγνωση βασίζεται σε ένα από τα τρία κριτήρια:

  1. Ανάσπαση-ST με το κυρτό προς τα πάνω σε τουλάχιστον 2 απαγωγές. 2. Παθολογικό έπαρμα-Q (> 0,03 δευτερόλ. και > 25% του πλάτους των κυμάτων-R) σε τουλάχιστον 2 απαγωγές ή παθολογική πρόοδος των R. 3. Αρνητικοποίηση των Τ/ κατάσπαση-ST σε τουλάχιστον 2 απαγωγές.

Τα δύο πρώτα από τα παραπάνω κριτήρια αφορούν έμφραγμα με ανάσπαση-ST και το τελευταίο κριτήριο αφορά έμφραγμα χωρίς ανάσπαση-ST.

Οι ΗΚΓ/κές μεταβολές συμβαίνουν σε διάφορες φάσεις κατά την εξέλιξη του εμφράγματος (βλέπε την εικ. 8). Κατά τη φάση 1 είναι εμφανής η ανάσπαση-ST. Αναπτύσσεται ένα παθολογικό έπαρμα-Q. Στη φάση 2 το τμήμα-ST ομαλοποιείται, αναστροφή επάρματος-T. Στη φάση 3 ξεκινάει η ομαλοποίηση του επάρματος-Τ και τελικά στη φάση 4 το τμήμα ST-T έχει επανακτήσει πλήρως τη φυσιολογική του μορφή, ενώ διατηρείται ένα παθολογικό έπαρμα-Q. Σημειώστε ότι μόνο στο 40% των ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου παρατηρούνται μεταβολές-ST στην οξεία φάση. Ένα φυσιολογικό ΗΚΓ-ηρεμίας δεν αποκλείει την ύπαρξη εμφράγματος μυοκαρδίου ούτε την ύπαρξη ασταθούς στηθάγχης!

Έμφραγμα μυοκαρδίου, που είχε συμβεί παλαιότερα, μπορεί να διαπιστωθεί από την ανάπτυξη επάρματος-Q και/ή διαμέσου απεικονιστικής διαγνωστικής, στην οποία το μυοκάρδιο φαίνεται λεπτό και δε συστέλλεται φυσιολογικά.

Θεραπεία

1) Κάνετε αμέσως ΗΚΓ-ηρεμίας και εκτιμήστε τυχόν ύπαρξη ανάσπασης-ST/ κατάσπασης-ST/ αρνητικοποίησης-Τ και ύπαρξης αρρυθμίας. 2) Τοποθετήστε φλεβική γραμμή. 3) Αν είναι δυνατό, επαγρύπνηση-ρυθμού. 4) Καλέστε ασθενοφόρο. 5) Χορηγήστε οξυγόνο με ρινικό καθετήρα (γυαλάκια) 3-5 L/λεπτό (προσοχή σε ΧΑΠ). 6) Χορηγήστε αναλγητικά, μορφίνη 2,5-10 mg ενδοφλέβια ή υποδόρια, καθώς και σπρέι τρινιτρικής γλυκερίνης. 7) Σε ισχυρή υποψία εμφράγματος μυοκαρδίου χορηγήστε ακετυλοσαλικυλικό οξύ 160 mg, 2 x1. 8) Διακομιδή σε Μονάδα Εμφραγμάτων. 9) Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε ημικαθιστή θέση. Εκτιμήστε τυχόν ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας (πνευμονικοί ρόγχοι; 3ος -4ος καρδιακός τόνος; Συμφόρηση φλεβών τραχήλου;). Αν ναι, χορηγήστε ενδοφλέβια φουροσεμίδη 20-40 mg ή μεγαλύτερη δόση σε νεφρική ανεπάρκεια.

Αν είναι δυνατόν (σε νοσοκομείο) ελαττώστε τις σφύξεις/την αρτηριακή πίεση με ενδοφλέβια χορήγηση βήτα αποκλειστή, π.χ. μετοπρολόλη 5 mg. Mπορείτε να επαναλάβετε μέχρι τη μέγιστη δόση των 15 mg. Αντενδείξεις: Σφύξεις < 60 χτύπους/λεπτό, συστολική αρτηριακή πίεση < 100 mmHg, ρόγχοι > 10 cm πάνω από τις βάσεις των πνευμόνων, κΚ-αποκλεισμός, άσθμα.

Καρδιο-Αναπνευστική αναζωογόνηση (βλέπε την Επείγουσα Ιατρική Πρακτική). Συνοπτικά σε ενήλικο άτομο με απουσία σφύξεων και αναπνοής συστήνονται 30 θωρακικές συμπιέσεις, που συνοδεύονται από 2 εμφυσήσεις. Στη συνέχεια 30 νέες θωρακικές συμπιέσεις, που συνοδεύονται από 2 εμφυσήσεις κ.ο.κ. Το άκρο χέρι τοποθετείται στο μέσο του στήθους – ανάμεσα στις θηλές. Πιέστε δυνατά και γρήγορα, βάθος συμπίεσης 5 εκ. με ρυθμό 100/λεπτό. Απινιδώστε (εφόσον είναι διαθέσιμος ο απαραίτητος εξοπλισμός) μέσα σε 2 λεπτά. Χορήγηση οξυγόνου όσο το δυνατόν πιο γρήγορα, 10-15 L/λεπτό.

Αντιμετώπιση μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου:

Γενικά αποτελεί ρουτίνα στην εποχή μας να διενεργείται ακτινολογικός έλεγχος των στεφανιαίων αγγείων και στη συνέχεια να επιχειρείται επεμβατική επαναγγείωση (διάταση με μπαλόνι και επέμβαση στεφανιαίων αγγείων). Στο 6-8% των ατόμων, που έχουν υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου, δεν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις στα στεφανιαία αγγεία. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται εξέταση με μαγνητική τομογραφία με το διαγνωστικό ερώτημα της μυοκαρδίτιδας.

Τα μέτρα δευτερογενούς πρόληψης είναι σημαντικά, για να αποφευχτεί η επανάληψη των ισχαιμικών φαινομένων και περιγράφεται εδώ με συντομία (Για περισσότερα βλέπε το υποκεφάλαιο Πρόληψη καρδιαγγειακών νόσων στο παρόν κεφάλαιο). Θα πρέπει να ενθαρρύνεται η διακοπή του καπνίσματος σε κάθε επίσκεψη. Οδηγίες για αυξημένη φυσική δραστηριότητα/μείωση της καθιστική ζωής, διαιτητικές οδηγίες, μείωση βάρους σώματος, ρύθμιση του διαβήτη, όπως και της υπέρτασης, ανασκόπηση του λιπιδαιμικού προφίλ. Στο διαβήτη απαιτείται επαρκής ρύθμιση του σακχάρου και των λιπιδίων.

Η επανεκτίμηση της λειτουργίας των κοιλιών με ΥΚΓ αποτελεί εξέταση ρουτίνας μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, αν και παρατηρούνται κάποιες διαφορές από περιοχή σε περιοχή (της Σουηδίας). Σε υποψία καρδιακής ανεπάρκειας επισυνάπτεται πάντα παραπεμπτικό για ΥΚΓ.

Φαρμακευτικά σκευάσματα: Σχετικά με την προφύλαξη με Ακετυλοσαλικυλικό οξύ βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο. Συχνά χορηγείται Ακευτολοσαλικυλικό οξύ 75 mg x1 + για διάρκεια περίπου 12 μηνών πρασουγρέλη ή τικαγρελόρη. Αυτό ισχύει ανεξάρτητα από τη διενέργεια ή όχι επαναγγείωσης του ασθενή. Εναλλακτική λύση αποτελεί η κλοπιδογρέλη, σε περίπτωση δυσανεξίας στην πρασουγρέλη ή την τικαγρελόρη. Σύμφωνα με τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες η πρασουγρέλη ή η τικαγρελόρη αποτελούν φάρμακα πρώτης εκλογής ως προσθήκη στο Ακετυλοσαλικυλικό οξύ μετά από ΝSTEMI (έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση-ST) σε δόση συντήρησης 90 mg x2, που συχνά συστήνεται για διάρκεια 12 μηνών.

Μετά από εκτεταμένο έμφραγμα μυοκαρδίου αντί για ΑΣΟ χορηγείται ασενοκουμαρόλη, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια.

Όσο αφορά τη θεραπεία ασθενών, που έχουν υποστεί πρόσφατα έμφραγμα μυοκαρδίου και εκδηλώνουν συμπτώματα ανεπάρκειας ή παρουσιάζουν ασυμπτωματική συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, πλεονεκτεί στη μετέπειτα πορεία η χορήγηση αναστολέων-ΜΕΑ ή εναλλακτικά ανταγωνιστών υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB). Τα παραπάνω σκευάσματα αποτελούν επίσης κατάλληλη επιλογή στη θεραπεία της υπέρτασης, που σχετίζεται με τη συγκεκριμένη κατάσταση (βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Καρδιακή ανεπάρκεια).

Οι στατίνες χορηγούνται σε πολυάριθμους ασθενείς, που έχουν υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου, ώστε να επιτευχτεί η τιμή-στόχος της ολικής χοληστερόλης < 4,5 [175] και της LDL < 2,5 mmol/L [100 mg/dL] (σε πολύ υψηλό κίνδυνο συστήνεται LDL < 1,8 mmol/L [70 mg/dL]) ως θεραπεία ‘’διά βίου’’. Οι βήτα-αποκλειστές χορηγούνται σε όλους μέχρι 2 έτη μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου και η χορήγησή τους συνεχίζεται και μετά τα 2 έτη στην πλειοψηφία των ασθενών, εφόσον απουσιάζουν οι παρενέργειες. Συχνά ισχύει η διατήρηση της χορήγησης βήτα αποκλειστή σε στηθάγχη ηρεμίας, υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια.

Αποκατάσταση: Ο στόχος γενικά είναι κανονική φυσική δραστηριότητα και φυσιολογική ζωή. Στις φυσιολογικές περιπτώσεις (όταν απουσιάζουν η στηθάγχη ή η ανεπάρκεια) ο ασθενής επιστρέφει στην εργασία του σε 4-8 εβδομάδες μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, 8-12 εβδομάδες μετά από bypass και ακόμη πιο σύντομα μετά από PTCA.

Οδηγίες για γρήγορο βάδισμα 30 λεπτών καθημερινά. Όλα αυτά, εφόσον νιώθει καλά.

Η ανησυχία και η κατάθλιψη αποτελούν συχνές αντιδράσεις μετά από έμφραγμα και αποτελούν από μόνες τους παράγοντες κινδύνου για επανεμφάνιση της νόσου. Αντιμετωπίζονται αρχικά με SSRI.

Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα στηθάγχη μετά από προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, διάταση με μπαλόνι ή επέμβαση στεφανιαίων, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παραπομπής για δοκιμασία κόπωσης/εκτίμηση από καρδιολόγο για βελτιστοποίηση της θεραπείας και να εξετάζεται το ενδεχόμενο νέας εξέτασης των στεφανιαίων αγγείων. ‘‘Σχολείο καρδιάς‘‘ υπάρχει σε πολλές καρδιολογικές κλινικές.

Φαρμακευτική αγωγή

Ακετυλοσαλικυλικό οξύ.

Αναστολείς-ΜΕΑ: Εναλαπρίλη | Ραμιπρίλη.

Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB): Καντεσαρτάνη | Λοσαρτάνη | Βαλσαρτάνη.

Βήτα-αποκλειστές: Μπισοπρολόλη | Μετοπρολόλη.

Διουρητικά: Βενδροφλουμεθειαζίδη + Χλωριούχο κάλιο | Φουροσεμίδη | Βενδροφλουμεθειαζίδη | Σπιρονολακτόνη.

Κλοπιδογρέλη.

Πρασουγρέλη.

Στατίνες: Σιμβαστατίνη | Ατορβαστατίνη.

Τικαγρελόρη.

Τελευταία ενημέρωση:

Επιθυμείτε να φαίνεστε και εσείς εδώ;
Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα διαφήμισής σας στην ιστοσελίδα μας.

Επικοινωνία για προτάσεις σχετικά με τη διαφήμισή σας.