H Ιατρική στην Πράξη 2017

PM 2017

Άσθμα

ICD-10: J45

Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Αισθητική υπεραντιδραστικότητα αεροφόρων οδών και Σπιρομέτρηση στο παρόν κεφάλαιο και το υποκεφάλαιο Άσθμα σε παιδιά στο κεφ. των Παιδιατρικών νοσημάτων.

 

Σύντομη Περίληψη του τμήματος της θεραπείας:

Φαρμακολογική θεραπεία συντήρησης με:

  1. β2-διεγέρτες βραχείας δράσης SABA σε παροδικές ενοχλήσεις. Σε πιο συχνές ενοχλήσεις προσθήκη:
  2. Εισπνεόμενου στεροειδούς (ΙCS) σε χαμηλή-μέτρια υψηλή δόση συνεχώς ή περιοδικά.
  3. Εισπνεόμενου στεροειδούς σε χαμηλή-μέτρια υψηλή δόση + μακράς διάρκειας δράσης β2-διεγέρτες LABA. Ίσως προσθήκη κάποιου ανταγωνιστή λευκοτριενίων (LTRA) μοντελουκάστης και/ή μακράς διάρκειας δράσης αντιχολινεργικών LAMA τιοτρόπιο.
  4. Πολλοί ασθενείς πάσχουν από ρινίτιδα, που χρειάζεται αντιμετώπιση με ρινικό στεροειδές και/ή αντιισταμινικό.
  5. Όταν τα συμπτώματα συνεχίζουν, ζητήστε τη συμβουλή πνευμονολόγου.

Η τεχνική διενέργειας της εισπνοής αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για τη θεραπεία. Ελέγξτε την!

Σε αναπνευστικές λοιμώξεις: Αυξήστε τη δόση του εισπνεόμενου στεροειδούς. Ίσως χρειαστεί στεροειδές από το στόμα.

 

Ορισμός

Ετερογενές νόσημα με επαναλαμβανόμενα συμπτώματα από τις αεροφόρες οδούς και αναστρέψιμη απόφραξη των αεροφόρων οδών. Κατά κανόνα υπάρχει μία χρόνια φλεγμονή των αεροφόρων οδών. Συνήθως το άσθμα διακρίνεται στις παρακάτω κατηγορίες:

* Αλλεργικό άσθμα με πρώιμη έναρξη κατά κανόνα, αλλεργία, ίσως ατοπία και ή αλλεργική ρινίτιδα. Συχνά ικανοποιητική απάντηση σε ICS.

* Μη-αλλεργικό άσθμα, χειρότερη απάντηση σε ICS.

* Άσθμα με όψιμη έναρξη. Είναι πιο δυσχερής η επίτευξη ικανοποιητικού αποτελέσματος με τη θεραπεία.

* Άσθμα με μόνιμη αποφρακτική βλάβη των αεροφόρων οδών. Μετά από μακροχρόνια διάρκεια και ιστικές μεταβολές των πνευμόνων.

* Άσθμα με ευαισθησία σε ΜΣΑΦ, συχνά με ρινικούς πολύποδες και εωσινοφιλία.

* Άσθμα, που εκλύεται στην προσπάθεια.

* Παράγοντες κινδύνου επαγγελματικού άσθματος και έκθεση κατά την άσκηση του επαγγέλματος.

 

Συμπτώματα από τις αεροφόρες οδούς και:

  1. Αναστρεψιμότητα: Όσο αφορά τους ενήλικες, βελτίωση > 12% του FEV1 κατά τουλάχιστον 200 mL μετά την εισπνοή β2-διεγερτών (0,8 mg σαλβουταμόλης ή 1-1,5 mg τερβουταλίνης. Περιμένετε 15-20 λεπτά. Κρατήστε την καλύτερη τιμή μετά από τρεις επαναλήψεις πριν και μετά την εισπνοή β2-διεγερτών). Όσο αφορά την PEF, η αύξηση είναι > 15% ή > 60 λίτρα/λεπτό.
  2. Μεταβλητότητα: Μετρήστε την PEF και κρατήστε την πιο υψηλή τιμή μετά από τρία φυσήματα, που εκτελούνται 2-3 φορές καθημερινά. H πιο υψηλή τιμή της PEF (μετά από την εισπνοή β2-διεγερτών και την αφαίρεση της πιο χαμηλής τιμής της PEF πριν από την εισπνοή β2-διεγερτών), διαιρείται με τη μέση τιμή της PEF. Εάν είναι > 20%, τότε η μεταβλητότητα θεωρείται αξιοσημείωτη, δηλαδή πρόκειται για αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών.

Υπέρ της διάγνωσης του άσθματος συνηγορούν:

* Η υποκειμενική άποψη ότι υπάρχει βελτίωση μετά τη λήψη αντι-ασθματικής

φαρμακευτικής αγωγής.

* Η θετική δοκιμασία με στεροειδή, στην οποία παρατηρείται αύξηση της FEV ≥ 15% μετά τη λήψη 20-30 μγ πρεδνιζολόνης για 2 συνεχόμενες εβδομάδες.

* Η θετική δοκιμασία μεταχολίνης ή ισταμίνης.

Η διάγνωση του παιδικού άσθματος μπαίνει μετά το 3ο επεισόδιο απόφραξης των αεραγωγών σε παιδιά κάτω των 2 ετών κι αντίστοιχα κατά το πρώτο επεισόδιο απόφραξης σε παιδιά κάτω των 2 ετών, εφόσον έχουν ήδη παρουσιάσει έκζεμα, τροφική αλλεργία ή άλλη αλλεργία. Όταν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο αποφρακτικής διαταραχής και > 2 ετών, θεωρείται ότι είναι άσθμα.

Αίτια

Χρόνια φλεγμονή, που προκαλεί αυξημένη ευαισθησία των βλεννογόνων προς διάφορες ουσίες, που αποκαλούνται αλλεργιογόνες ή ερεθιστικές, την κόπωση, το ψύχος ή σε φάρμακα (π.χ. β-αποκλειστές, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ΜΣΑΦ, ενώ ενέχει κίνδυνο αυξημένης ευαισθησίας ακόμη και σε αναστολείς της κυκλο-οξυγενάσης-1). Η (αυξανόμενη) αλλεργική ευαισθητοποίηση αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση άσθματος και/ή αλλεργικής ρινίτιδας. Υπάρχει σαφής κληρονομική προδιάθεση (περίπου στο 70% των περιπτώσεων). Τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά την έκθεση σε μία ή περισσότερες αλλεργιογόνες/ ερεθιστικές ουσίες, όπως ζώα με τρίχωμα, καπνός ταμπάκου, αρώματα, τυπογραφικό μελάνι, χλώριο σε πισίνες κτλ. Το κάπνισμα τόσο στη διάρκεια της κύησης, όσο και κατά τη διάρκεια ανάπτυξης του παιδιού, αυξάνει τον κίνδυνο άσθματος στο παιδί. Σε υγιή μη αλλεργικά παιδιά ο κίνδυνος νόσησης από άσθμα δεν αυξάνει από την ύπαρξη ζώου με τρίχωμα στο σπίτι. Ίσως μειωμένη ουδός σε κόπωση, άγχος, λοίμωξη κι εξαιτίας άλλων παραγόντων. Η ύπαρξη ταυτόχρονης ρινίτιδας επιδεινώνει τα συμπτώματα του άσθματος (οι περισσότεροι από τους ασθματικούς ασθενείς πάσχουν κι από ρινίτιδα). Έχει διαπιστωθεί ότι σε άτομα, που διαμένουν μεγάλο χρονικό διάστημα σε κατοικίες με πρόβλημα υγρασίας, διατηρείται η υπεραντιδραστικότητα των βλεννογόνων (’’ασθενής – οικία – ασθένεια’’).

Τα παραπάνω συμπτώματα του άσθματος μπορεί να είναι το αποτέλεσμα λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού, όπως π.χ. από ιογενή βρογχίτιδα (’’κοινό κρυολόγημα’’) κι αντίστοιχα πνευμονία από χλαμύδια.

Το επαγγελματικό άσθμα, που οφείλεται σε ουσίες υψηλού ή χαμηλού μοριακού βάρους π.χ. αλεύρι, σκόνη από ξύλο, λατέξ, θερμοσκληρυνόμενα πλαστικά. Τα τελευταία με τη μορφή ακρυλικών, οξικού ανυδρίτη ή διισοκυανιούχων ουσιών βρίσκονται σε σκάφη, αυτοκίνητα, κόλλες, αφρό πολυουρεθάνης, χρώματα δύο συστατικών, υλικά οδοντοτεχνίας, σε βαφές με ψεκασμό, σε κατασκευή ηλεκτρονικών ειδών. Το επαγγελματικό άσθμα μπορεί να προκληθεί ακόμη και από ερεθιστικά αέρια (π.χ. αέριο χλωρίνης, αμμωνία, διοξείδιο του θείου).

Γενικά ο κίνδυνος εμφάνισης αλλεργίας είναι αυξημένος σε αγρότες (χόρτα, γύρη), αρτοποιούς (σιτάλευρο), κομμώτριες (υλικά περιποίησης-/αποχρωματισμού μαλλιών), καθώς και σε καθαρίστριες-/εργαζόμενους σε πλυντήρια (χημικά καθαριστικά). Άτομα, που πάσχουν από ορισμένες μορφές επαγγελματικού άσθματος, που οφείλεται κυρίως σε διισοκυανικά, διατηρούν τα συμπτώματα του άσθματος ακόμη και μετά από τη διακοπή της έκθεσης στον αιτιολογικό παράγοντα.

Συμπτώματα

Κατά κανόνα πρόκειται για ασθένεια, που διαρκεί όλη τη ζωή. Ωστόσο μπορεί να εκδηλωθεί προσωρινά με τη μορφή εκλυόμενου από λοίμωξη, αλλεργικού κι αντίστοιχα εκλυόμενου στην προσπάθεια άσθματος. Απόφραξη βρόγχων (βρογχόσπασμος) με επακόλουθες αναπνευστικές διαταραχές: Δύσπνοια,’’θωρακικός συριγμός’’, χαμηλή τιμή PEF και ίσως παράταση εκπνοής, ρόγχοι, βήχας (είναι τυπικός ο νυχτερινός βήχας, βήχας στην προσπάθεια ή ο μακροχρόνιος βήχας), η ’’πεσμένη φυσική κατάσταση’’, οι οιδηματώδεις βλεννογόνοι και η αυξημένη παραγωγή βλέννας, ποικίλα ενοχλήματα, σοβαρότερα συμπτώματα σε λοιμώξεις του αναπνευστικού, επαναλαμβανόμενες παρατεταμένες λοιμώξεις του αναπνευστικού. Άτομα με υπερευαισθησία σε AΣΟ/ΜΣΑΦ εμφανίζουν επίσης χρόνια συμπτώματα από τη μύτη (ρινική απόφραξη, ρινική καταρροή, μειωμένη όσφρηση, ρινικούς πολύποδες)/από τους παραρινικούς κόλπους.

Αντικειμενική εξέταση

Παράταση εκπνοής; Επίδραση στη γενική κατάσταση; Αναπνευστική συχνότητα; Εκπνευστικός συριγμός; Ρόγχοι; Κυάνωση; Παλμική οξυμετρία; Εισολκές; Συμπτώματα ρινίτιδας; (Σχέση με άνω και κάτω αεροφόρες οδούς).

Διαφορική διάγνωση

Καταστάσεις που μοιάζουν με άσθμα/αισθητική υπεραντιδραστικότητα, Χ.Α.Π. (το άσθμα παρουσιάζεται σχετικά γρήγορα, ενώ η Χ.Α.Π. αναπτύσσεται σε μακρό χρονικό διάστημα. Το άσθμα εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, ενώ η Χ.Α.Π. σπάνια εκδηλώνεται σε ηλικίες < 40 ετών. Στο άσθμα υπάρχει έκδηλη απόφραξη, στη Χ.Α.Π. υπάρχει δύσπνοια. Το άσθμα απαντά ικανοποιητικά σε βρογχοδιασταλτικά, ενώ η Χ.Α.Π δεν απαντά ικανοποιητικά σ’αυτά. Στο άσθμα παρατηρείται φυσιολογική πνευμονική λειτουργία στα μεσοδιαστήματα των προσβολών, ενώ στη Χ.Α.Π. οι τιμές δε γίνονται ποτέ φυσιολογικές. Στο άσθμα η α/α θώρακα είναι φυσιολογική, ενώ στη Χ.Α.Π. υπάρχουν μερικές φορές ακτινογραφικά ευρήματα με επιπέδωση του θόλου του διαφράγματος. Στο άσθμα ακούγεται ’’συριγμός” κατά την ακρόαση του αναπνευστικού, ενώ η Χ.Α.Π. χαρακτηρίζεται από απουσία του αναπνευστικού ψιθυρίσματος κατά την ακρόαση), δυσλειτουργική (’’αρκετά εργώδης’’) αναπνοή, βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο, αγχώδης διαταραχή, ενδοθωρακική βρογχοκήλη με συμπίεση της τραχείας, σπασμωδική λαρυγγίτιδα (pseudocroup), βρογχιολίτιδα, βρογχεκτασίες, τραχειομαλάκυνση, ξένο σώμα, EILOs (Exercise-induced laryngeal obstruction, παλιότερα γνωστή ως VCD vocal cord dysfunction. Παραπομπή σε ΩΡΛ/κή κλινική, η οποία θα κρίνει την αναγκαιότητα διενέργειας βιντεολαρυγγοσκόπησης. EILO συνεπάγεται υπεργλωττιδική απόφραξη, που είναι και η πιο συχνή. Μερικές φορές ισοδυναμεί με δυσλειτουργία της φωνητικής χορδής με επώδυνη προσαγωγή της και παράδοξη κινητικότητα. Τυπικό εύρημα αποτελεί ο εισπνευστικός συριγμός σε νέα γυναίκα, η οποία ασχολείται με αθλήματα, που απαιτούν καλή φυσική κατάσταση και στην οποία χορηγήθηκε αντιασθματική αγωγή χωρίς αποτέλεσμα. Η πιο συχνή αιτία είναι η επίπονη φυσική δραστηριότητα, αλλά και το άγχος, ο ψυχρός αέρας, οι έντονες οσμές). Καρδιακή νόσος, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο.

Διερεύνηση

Λεπτομερές ιστορικό (εκλυτικοί παράγοντες; Συμπτωματολογία; Κληρονομικότητα; Κάπνισμα; Λήψη φαρμάκων; Χρόνια ιγμορίτιδα;). Σπιρομέτρηση – έλεγχος της αναστρεψιμότητας – δοκιμασία πριν και μετά από την εισπνοή των βήτα-2-διεγερτών βραχείας δράσης. Πρέπει να συστήνεται σε όλα τα άτομα, που είναι μεγαλύτερα των 6 ετών με υποψία άσθματος. Βλέπε το υποκεφάλαιο Σπιρομέτρηση στο παρόν κεφάλαιο. Η διερεύνηση της μεταβλητότητας μπορεί να γίνει με την καμπύλη-PEF σε συνδυασμό με καταγραφή των συμπτωμάτων στο περιβάλλον της κατοικίας. Πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στοχευμένη διερεύνηση αλλεργίας (δερματική δοκιμασία με νυγμό ή εξέταση phadiatop ηωσινοφίλων) ή α/α θώρακα. Σε δυσχέρεια ερμηνείας των εργαστηριακών αποτελεσμάτων, αλλά ύπαρξη ισχυρής κλινικής υποψίας μπορεί να διενεργηθεί δοκιμασία πρόκλησης σε αλλεργιολογικό ιατρείο ή άλλο αντίστοιχο. Σε υποψία βρογχικής υπεραντιδραστικότητας μπορεί να γίνει δοκιμασία μεταχολίνης, ισταμίνης και/ή μαννιτόλης και ίσως ΝΟ στον εισπνεόμενο αέρα, σε ειδικό ιατρείο.

Σε εργαζόμενους με θερμοσκληρυνόμενα υλικά (διισοκυανούχα, κυανοακρυλικά, ορισμένους ανυδρίτες οξέων) πρέπει πριν από το διορισμό τους να γίνει (και που θα επαναλαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα) ιατρικός έλεγχος (ώστε να φέρουν “Πιστοποιητικό θερμοσκληρυνόμενων υλικών”). Άτομα με ατομικό ιστορικό άσθματος ή με άσθμα μετρίου βαθμού δεν πρέπει να τοποθετούνται σε εργασίες, που περιλαμβάνουν, π.χ. βαφές ψεκασμού (διισοκυανούχα) ούτε να εργάζονται ως ηλεκτροτεχνίτες (κυανοακρυλικά). Εργαζόμενοι, που αρρωσταίνουν κατά τη διάρκεια της εργασίας, πρέπει να μετακινούνται σε άλλο πόστο.

Θεραπεία

H θεραπεία έχει ως στόχο: Την εξάλειψη των συμπτωμάτων, την απουσία περιορισμού στις καθημερινές δραστηριότητες, τη λήψη β2-αγωνιστών βραχείας δράσης στην ελάχιστη δυνατή δόση (< 2-3 δόσεις/εβδομάδα), τη διατήρηση φυσιολογικής της αναπνευστικής λειτουργίας, την εξάλειψη της ανάγκης για επίσκεψη στα επείγοντα, την εξάλειψη διαταραχών κατά τη διάρκεια του ύπνου, την αποφυγή παρενεργειών από τη φαρμακευτική θεραπεία και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής στο μέγιστο δυνατό βαθμό. Ο στόχος προσδιορίζεται σε συνεργασία με τον ασθενή. Ενημερώστε τον ασθενή ότι το άσθμα των ενηλίκων συχνά αποτελεί νόσημα, που διαρκεί όλη τη ζωή (το 20% του νεανικού άσθματος υποχωρεί). Διακοπή καπνίσματος – προτείνετε υποστήριξη στην προσπάθεια διακοπής του καπνίσματος, αποφυγή αλλεργιογόνων, φυσική άσκηση (προπόνηση 2-3 φορές/εβδομάδα, εφόσον αφορά τουλάχιστον 30 λεπτά/φορά). Προθέρμανση σε αργό ρυθμό, αν χρειαστεί χορήγηση βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου πριν από την έναρξή της. Συστήστε εμβολιασμό αντιγριπικό (ετησίως) και αντιπνευμονιοκοκκικό (αρκεί μία ένεση, αν δεν ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου). Στην ανάγκη μείωση βάρους, η οποία, όταν αφορά παχύσαρκα άτομα, έχει θετικό αποτέλεσμα. Σε βαριά ηωσινοφιλία (10-15%) παραπομπή σε αλλεργιολόγο. Σύνδρομο υπερηωσινοφιλίας; Η ύπαρξη διαθέσιμης νοσηλεύτριας, η οποία έχει μετεκπαιδευτεί στο άσθμα – τη ΧΑΠ, έχει μεγάλη σημασία, όπως και η οργάνωση του αποκαλούμενου ιατρείου άσθματος-ΧΑΠ. Είναι πολύ σημαντική η ενδοεπαγγελματική συνεργασία ανάμεσα σε γιατρό, νοσηλεύτρια άσθματος/ΧΑΠ, φυσιοθεραπευτή, σύμβουλο αλλεργιών και κοινωνικό λειτουργό/ψυχολόγο.

 

Επείγουσα θεραπεία των ενηλίκων:

Ήπια – μέτρια προσβολή.

* Eισπνοή σαλβουταμόλης 10 mg με νεφελοποιητή ή αεροθάλαμο (spacer) ή σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά (ιπρατρόπιο) 0,5 mg.

* Στεροειδές, 12 δισκία βηταμεθαζόνης διαλυμένα σε νερό ή αλλιώς ένεση 4 mg/mL 2 mL ενδοφλέβια.

* Αν το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό, επαναλαμβάνεται η εισπνοή σαλβουταμόλης και ιπρατρόπιου.

* Μετά από την υποχώρηση της προσβολής εξετάστε τη χρησιμότητα της αύξησης της δόσης των εισπνοών και του ελέγχου της ορθότητας της τεχνικής των εισπνοών. Ενδεχομένως θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη (30 mg ημερησίως για 10 ημέρες) και αν υπάρχει ένδειξη, χορήγηση και αντιβιοτικών. Αν η ασθματική προσβολή δεν υποχωρεί, τότε αποτελεί αρμοδιότητα αντιμετώπισης σε νοσοκομείο.

Βαριά προσβολή

* Όπως παραπάνω διαμέσου νεφελοποιητή και ίσως στεροειδούς ενδοφλέβια.

* Οξυγόνο σε γυαλάκια, 2-6 L/λεπτό, σε υποξία – παρακολούθηση με παλμική οξυμετρία, ώστε ο κορεσμός > 90%.

* Ίσως Θεοφυλίνη 23 mg/mL 5-10 mL αργά ενδοφλέβια μέχρι και 0,30 ml/kg σ’ εκείνους που λαμβάνουν ήδη θεοφυλίνη, χορηγείται η μισή δόση – 0,15 ml/kg.

* Εισαγωγή.

Επείγουσα αντιμετώπιση ενηλίκων στο σπίτι:

Σε ήπια προσβολή: β2-διεγέρτης ταχείας δράσης με επανάληψη των δόσεων. Σε συνέχιση των ενοχλημάτων, διπλάσια μέχρι τετραπλάσια δόση του εισπνεόμενου στεροειδούς. Μπορείτε να συνταγογραφήσετε αεροθάλαμο (spacer) και το φάρμακο να χορηγείται σε μορφή σπρέι σε οξεία εκδήλωση συμπτωμάτων.

Σε μέτρια-βαριά προσβολή: Όπως παραπάνω με προσθήκη δισκίων πρεδνιζολόνης 20-40 mg/24ωρο για 5-7 ημέρες. Αν δεν επιτυγχάνεται γρήγορη βελτίωση, επικοινωνία με το ΚΥ/νοσοκομείο.

Σε βαριά προσβολή: Καλέστε ασθενοφόρο! Επαναλάβετε τις δόσεις του β2-διεγέρτη ταχείας δράσης + δισκία Πρεδνιζολόνης 30-60 mg ως εφάπαξ δόση.

 

Θεραπεία συντήρησης για ενήλικες:

Σε σποραδικές ενοχλήσεις: Εισπνοή ενός β2-αγωνιστή ταχείας δράσης SABA – σε όλους τερβουταλίνης ή σαλβουταμόλης. Αν οι ενοχλήσεις εκδηλώνονται περισσότερο από 2 φορές/εβδομάδα ή σε νυχτερινές ενοχλήσεις, προσθέστε εισπνεόμενα στεροειδή σε χαμηλή, μέτρια-υψηλή δόση, ICS. Δεν έχει περιγραφεί επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή οστεοπόρωση από λήψη χαμηλών, μέτριων υψηλών δόσεων εισπνεόμενων στεροειδών. Δεν είναι ασυνήθιστες οι παρενέργειες τοπικά, όπως καντιντιασική λοίμωξη (ξέπλυμα στόματος μετά την εισπνοή) και βράγχος φωνής. Θεραπεία σε υψηλές δόσεις μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μείωσης οστικής μάζας και καταρράκτη.

Απαιτούνται δύο εβδομάδες λήψης του εισπνεόμενου στεροειδούς μέχρι την πλήρη επίτευξη της θεραπευτικής δράσης, αλλά σε μεμονωμένες εισπνοές επιτυγχάνεται δράση σε διάρκεια ωρών. Σε κρυολόγημα χορηγείται διπλάσια ως τετραπλάσια δόση για 2-3 εβδομάδες (μειώνεται η υπερευερεθιστότητα των αεροφόρων οδών). Καλό είναι να δίνεται η δυνατότητα στον ασθενή να δοκιμάζει διάφορους εκνεφωτές, για να διευκολύνεται η συμμόρφωσή του. Η τεχνική της εισπνοής είναι καθοριστική για ικανοποιητική δράση Ορισμένοι ασθενείς προτιμούν σπρέι. Σε αλλεργικό, μη-ηωσινοφιλικό άσθμα δεν επιτυγχάνεται παρόμοιο ικανοποιητικό αποτέλεσμα με τα εισπνεόμενα στεροειδή. Αν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη μέτρια-υψηλή δόση στεροειδούς, προστίθεται β2-διεγέρτης μακράς δράσης, LABA ή έτοιμο συνδυαστικό σκεύασμα, που περιέχει και στεροειδές, στην αρχή όμως χορηγούνται χωριστά. Προσοχή! Η θεραπεία με μεμονωμένο β2-διεγέρτη μακράς δράσης χωρίς στεροειδές αυξάνει τον κίνδυνο κρίσεων άσθματος βαριάς μορφής/και ίσως απειλητικών για τη ζωή. Εναλλακτική λύση μπορεί να είναι οι ανταγωνιστές λευκοτριενίων, LTRA.

 

Χρήση προληπτικά μαζί με ICS. Βρογχοδιασταλτικά αντιχολινεργικά μακράς δράσης, LAMA αποτελούν καλό συμπλήρωμα των β2-διεγερτών μακράς δράσης και/ή LTRA σε παρενέργειες ή ως συμπλήρωμα σε ανεπαρκές αποτέλεσμα.

Θεραπεία με εισπνεόμενο στεροειδές, β2-διεγέρτες μακράς δράσης, ανταγωνιστές λευκοτριενίων, αντιχολινεργικά μακράς δράσης σε έντονα συμπτώματα και β2-διεγέρτες βραχείας δράσης, όταν χρειαστεί. Παραπομπή σε παθολογική-/πνευμονολογική-/αλλεργιολογική κλινική σε βαρύ άσθμα. Μπορούν να χοηγηθούν υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών, ενδεχομένως με προσθήκη ομαλιζουμάμπης (αντι IgE) σε σοβαρό αλλεργικό άσθμα, ίσως συσκευή θερμορυθμιζόμενης ομαλής ροής αέρα (φιλτραρισμένη ροή αέρα τις νυχτερινές ώρες ελεύθερη αλλεργιογόνων) TLA. Σε άσθμα, που οφείλεται σε αλλεργία, μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο ανοσοθεραπείας. Πολλοί ασθματικοί πάσχουν από ρινίτιδα, που επιδέχεται θεραπεία, κάτι το οποίο μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα του άσθματος. Αντιμετωπίζεται με ρινικά στεροειδή και/ή αντιισταμινικά. Βλέπε και το υποκεφάλαιο Ρινίτιδα στο κεφάλαιο των ΩΡΛ/κών παθήσεων.

 

Σύνοψη των οδηγιών θεραπείας ενηλίκων: Τόσο η αύξηση, όσο και η ελάττωση των δόσεων, συνιστάται να γίνεται βαθμηδόν σύμφωνα με θεραπευτικό σχήμα. Σε ασθενείς με καλή αναπνευστική λειτουργία, που είναι ασυμπτωματικοί για 2-4 μήνες, η ελάττωση πρέπει να γίνεται με αντίστροφη σειρά. Τα βήματα 1-3 της θεραπείας να εφαρμόζονται στα κέντρα πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης. Όσο αφορά τα βήματα της θεραπείας 4-5, να γίνεται σε ειδικό ιατρείο των κέντρων της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (οργανωμένο ιατρείο άσθματος) και το βήμα 5-6 σε ειδικό ιατρείο σε νοσοκομείο.

* Βήμα 1: Εκπαίδευση πάνω στο άσθμα, έλεγχος, όσο αφορά την περιβαλλοντική έκθεση, και έλεγχος της συμμόρφωσης στη θεραπεία. Εξασφάλιση φαρμακευτικής θεραπείας με βρογχοδιασταλτικά ταχείας δράσης, όταν παρουσιαστεί ανάγκη. SABA.

* Βήμα 2: Προσθήκη εισπνεόμενων στεροειδών, ICS σε χαμηλή/μέτρια-υψηλή δόση.

* Βήμα 3: Xαμηλή/μέτρια-υψηλή δόση ICS + β2-διεγέρτης μακράς δράσης LABA. Ως θεραπεία δεύτερης εκλογής (αν υπάρχει δυσανεξία στη βήτα διέγερση) χαμηλή/μέτρια-υψηλή δόση ICS με προσθήκη ανταγωνιστή υποδοχέων λευκοτριενίων LTRA.

* Βήμα 4: Αρμοδιότητα πνευμονολόγου ή σε συνεργασία μαζί του: Μέτρια-υψηλή δόση ICS και προσθήκη LABA και LTRA ή εναλλακτικά υψηλή δόση ICS συνδυασμένη με LABA ή μέτρια-υψηλή δόση/υψηλή δόση ICS συνδυασμένη με LTRA, LABA και αντιχολινεργικά μακράς δράσης LAMA με τη μορφή του τιοτροπίου.

* Βήμα 5: Αρμοδιότητα πνευμονολόγου: Όπως στο βήμα 4 με μέτρια-υψηλή, υψηλή δόση ICS και ανταγωνιστές-υποδοχέων λευκοτριενίων. Τότε η φαρμακευτική θεραπεία σ’ αυτό το επίπεδο συνεχίζεται με μέτρια-υψηλή/υψηλή δόση ICS+LABA+LTRA+LAMA, SABA με προσθήκη, αν χρειαστεί ομαλιζουμάμπης (αντι IgE), συσκευή θερμορυθμιζόμενης ομαλής ροής αέρα (φιλτραρισμένη ροή αέρα τις νυχτερινές ώρες ελεύθερη αλλεργιογόνων) TLA.

Σε όλα τα στάδια ίσως χρειαστεί ένα θεραπευτικό σχήμα κορτιζόνης από το στόμα σε εξάρσεις, όπως π.χ. σε λοίμωξη του αναπνευστικού. Χορηγήστε δισκία πρεδνιζολόνης 5 mg 30-40 mg/ημέρα σε 1- ή 2- δόσεις για 7-10 ημέρες. Δε χρειάζεται σταδιακή μείωση της δόσης.

Θεραπεία συντήρησης κατά την εγκυμοσύνη και το θηλασμό: Εφαρμόζεται η θεραπεία, όπως περιγράφεται πιο πάνω. Ο κίνδυνος να τραυματιστεί το έμβρυο λόγω της υποθεραπείας σοβαρού ή χρόνιου άσθματος ξεπερνάει τους τυχόν κινδύνους της θεραπευτικής παρέμβασης. Μπορούν να χορηγηθούν όλα τα φάρμακα, που έχουν περιγραφεί, αλλά καλό είναι να αποφεύγεται στο μέτρο του δυνατού η έναρξη θεραπείας με ανταγωνιστές λευκοτριενίων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ατομική φροντίδα: Πρόληψη: Αποφύγετε το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Προφυλάξτε τα παιδιά από το παθητικό κάπνισμα. Ο πιο σημαντικός παράγοντας παρέμβασης και μείωσης του κινδύνου αλλεργικού άσθματος σε παιδιά φαίνεται ότι είναι να μη καπνίζει η μητέρα. Φροντίστε, ώστε στο σπίτι να μην υπάρχουν κατοικίδια με τρίχωμα, όταν πρόκειται για επιβεβαιωμένη αλλεργία στο τρίχωμα κατοικίδιων. Αποφυγή του υπερβολικού βάρους. Συμβουλές για μείωση των συμπτωμάτων άσθματος: Διακοπή του καπνίσματος, μείωση της έκθεσης σε σκόνη και χημικά, μείωση έκθεσης σε αλλεργιογόνα και/ή ερεθιστικές ουσίες στο περιβάλλον της κατοικίας (π.χ. ακάρεα και κατοικίδια με τρίχωμα). Η φυσική άσκηση μειώνει τη δύσπνοια. Για τα άτομα με ήπιο ως μέτριο άσθμα ισχύουν στη γυμναστική οι ίδιοι κανόνες, που ισχύουν και για τους υγιείς. Ο ασθενής πρέπει να αναλαμβάνει από μόνος του τη μέτρηση του PEF.

 

Παρακολούθηση: Άτομα σε φαρμακευτική θεραπεία για άσθμα πρέπει να επισκέπτονται το γιατρό τους 1-2 φορές ανά έτος. Ελέγξτε το βαθμό των ενοχλημάτων κατά κανόνα με ερωτηματολόγιο, όπως η δοκιμασία ελέγχου άσθματος (ACT/Asthma Control Test) www.astmacontrolltest.com. Πριν από την αύξηση της δόσης ελεγξτε τη συμμόρφωση και την τεχνική εισπνοής. Μην ξεχάσετε την επανεκτίμηση, όσο αφορά τυχόν κάπνισμα, φυσική δραστηριότητα, σωματικό βάρος και ενδεχομένως εκλυτικούς, καθώς και παράγοντες κινδύνου. Έλεγχος καμπύλης PEF, αν είχε ληφθεί κατά την επίσκεψη, και ίσως παρακολούθηση με νέα σπιρομέτρηση (σε άσθμα, που δεν είναι ρυθμισμένο σωστά κάθε χρόνο, σε άσθμα καλά ρυθμισμένο κάθε τρίτο χρόνο).

 

Επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση παιδιών με άσθμα:

Βλέπε το υποκεφάλαιο Άσθμα σε παιδιά στο κεφάλαιο των Παιδιατρικών νοσημάτων.

* Εισπνοή σαλβουταμόλης ή αδρεναλίνης με νεφελοποιητή ή αεροθάλαμο, ενδεχομένως σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά (Ιπρατρόπιο), στο σπίτι με αεροθάλαμο. Αν δε γίνεται, τερβουταλίνη 0,5 mg/mL υποδόρια (0,01 ml/kg).

* Στεροειδές, 8-12 δισκία βηταμεθαζόνης διαλυμένα σε νερό ή ενέσεις 4 mg/mL 1-2 mL ενδοφλέβια.

* Αν το αποτέλεσμα είναι ανεπαρκές, επανάληψη των εισπνοών.

* Εξετάστε την αναγκαιότητα χορήγησης οξυγόνου με μάσκα ή γυαλάκια 2-6 L/λεπτό, αν γίνεται παρακολουθήστε με παλμική οξυμετρία.

Βλέπε τις Θεραπευτικές οδηγίες για το άσθμα του 2015 από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (αφορά τη Σουηδία), στις οποίες συμπεριλαμβάνεται θεραπευτικό σχήμα ροής, τόσο επείγουσας, όσο και θεραπείας συντήρησης ενηλίκων και παιδιών όλων των ηλικιακών ομάδων.

Δόση συντήρησης στα παιδιά: Σε μεμονωμένες ενοχλήσεις: Εισπνοή β2-διεγερτών βραχείας δράσης (σαλβουταμόλης, τερβουταλίνης) με αεροθάλαμο (spacer). Σε υποτροπή των ενοχλήσεων εξαιτίας λοιμώξεων: Εισπνεόμενα στεροειδή περιοδικά σε λοιμώξεις του άνω αναπνευστικού. Εάν το σύμπτωμα εμφανίζεται στο ενδιάμεσο διάστημα μεταξύ των λοιμώξεων, συνιστάται εκτίμηση από παιδίατρο. Μπορεί επίσης να βοηθήσει η προσθήκη μοντελουκάστης στο στεροειδές. Παιδιά, τα οποία χρησιμοποιούν εισπνεόμενα στεροειδή από την ηλικία των 5-12 ετών, κινδυνεύουν να παρουσιάσουν στην ενήλικη ζωή μόνιμη μείωση του αναστήματος, κατά μέσο όρο 1,2 εκατ.

Σκοπός της θεραπείας: Εξάλειψη συμπτωμάτων, ελαχιστοποίηση της ανάγκης λήψης β2-αγωνιστών βραχείας δράσης (σε < 2-3 δόσεις/εβδομάδα), φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία, απαλλαγή από την ανάγκη για επίσκεψη σε ΤΕΠ, εξάλειψη των ενοχλήσεων κατά τη διάρκεια του ύπνου, απαλλαγή από τις παρενέργειες των φαρμάκων και ικανοποιητικό επίπεδο ποιότητας ζωής. Ο κηδεμόνας του παιδιού ενημερώνεται για τους στόχους και παρακολουθεί τη συμμόρφωση στη θεραπεία.

Σε άσθμα, που εκλύεται σε προσπάθεια, χορηγείται τερβουταλίνη ή σαλβουταμόλη πριν από τη φυσική προσπάθεια. Ορισμένες φορές επιτυγχάνεται ικανοποιητικό αποτέλεσμα με τη μοντελουκάστη.

Επεξηγήσεις όρων:

ICS = Εισπνεόμενα στεροειδή.

LABA = β2-διεγέρτες μακράς δράσης.

LAMA = Ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων μακράς δράσης.

LTRA = Ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων.

SABA = β2-διεγέρτες βραχείας δράσης.

 

Εμβάθυνση: http://www.hts.org.gr/

Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org

http://alloergo.yolasite.com/

 

Ενημέρωση ασθενών: http://www.myasthma.gr/

 

Φαρμακευτική αγωγή

Ανταγωνιστές υποδοχέων λευκοτριενίων

Μοντελουκάστη.

Αντιχολινεργικά

Ιπρατρόπιο.

Τιοτρόπιο.

Αντιχολινεργικά + β2-διεγέρτες βραχείας δράσης (ιπρατρόπιο + σαλβουταμόλη).

β2-διεγέρτες βραχείας δράσης

Σαλβουταμόλη.

Τερβουταλίνη.

β2-διεγέρτες (βραχείας + μακράς δράσης)

Φορμοτερόλη.

β2-διεγέρτες μακράς δράσης

Σαλμετερόλη.

β2-διεγέρτες μακράς δράσης + στεροειδές

Φορμοτερόλη + Βουδεσονίδη.

Φορμοτερόλη + Βεκλομεθαζόνη.

Φορμοτερόλη + Φλουτικαζόνη.

Σαλμετερόλη + Φλουτικαζόνη.

Βιλαντερόλη + Φλουτικαζόνη.

Θεοφυλίνη

Θεοφυλίνη.

Στεροειδή

Βεκλομεθαζόνη.

Βουδεσονίδη.

Κυκλεσονίδη.

Μομεταζόνη.

Φλουτικαζόνη.

Στεροειδή, παρεντερικά / από το στόμα

Βηταμεθαζόνη.

Πρεδνιζολόνη.

Υδροκορτιζόνη.

Διάφορα: (Σε σοβαρό αλλεργικό άσθμα με μεσολάβηση IgE)

Ομαλιζουμάμπη (χορηγείται μόνο από πνευμονολόγο).

Εμβόλια κατά της λοίμωξης από πνευμονιόκοκκο

Pneumovax.

Prevenar.

Τελευταία ενημέρωση:

Επιθυμείτε να φαίνεστε και εσείς εδώ;
Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα διαφήμισής σας στην ιστοσελίδα μας.

Επικοινωνία για προτάσεις σχετικά με τη διαφήμισή σας.