Ιατρική Πρακτική 2017

PM 2017

Άσθμα

ICD-10: J45

Βλέπε επίσης το υποκεφάλαιο Αισθητική υπεραντιδραστικότητα αεροφόρων οδών και Σπιρομέτρηση στο παρόν κεφάλαιο και το υποκεφάλαιο Άσθμα σε παιδιά στο κεφ. των Παιδιατρικών νοσημάτων.

 

Σύντομη Περίληψη του τμήματος της θεραπείας:

Φαρμακολογική θεραπεία συντήρησης με:

  1. β2-διεγέρτες βραχείας δράσης SABA σε παροδικές ενοχλήσεις. Σε πιο συχνές ενοχλήσεις προσθήκη:
  2. Εισπνεόμενου στεροειδούς (ΙCS) σε χαμηλή-μέτρια υψηλή δόση συνεχώς ή περιοδικά.
  3. Εισπνεόμενου στεροειδούς σε χαμηλή-μέτρια υψηλή δόση + μακράς διάρκειας δράσης β2-διεγέρτες LABA. Ίσως προσθήκη κάποιου ανταγωνιστή λευκοτριενίων (LTRA) μοντελουκάστης και/ή μακράς διάρκειας δράσης αντιχολινεργικών LAMA τιοτρόπιο.
  4. Πολλοί ασθενείς πάσχουν από ρινίτιδα, που χρειάζεται αντιμετώπιση με ρινικό στεροειδές και/ή αντιισταμινικό.
  5. Όταν τα συμπτώματα συνεχίζουν, ζητήστε τη συμβουλή πνευμονολόγου.

Η τεχνική διενέργειας της εισπνοής αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για τη θεραπεία. Ελέγξτε την!

Σε αναπνευστικές λοιμώξεις: Αυξήστε τη δόση του εισπνεόμενου στεροειδούς. Ίσως χρειαστεί στεροειδές από το στόμα.

 

Ορισμός

Ετερογενές νόσημα με επαναλαμβανόμενα συμπτώματα από τις αεροφόρες οδούς και αναστρέψιμη απόφραξη των αεροφόρων οδών. Κατά κανόνα υπάρχει μία χρόνια φλεγμονή των αεροφόρων οδών. Συνήθως το άσθμα διακρίνεται στις παρακάτω κατηγορίες:

* Αλλεργικό άσθμα με πρώιμη έναρξη κατά κανόνα, αλλεργία, ίσως ατοπία και ή αλλεργική ρινίτιδα. Συχνά ικανοποιητική απάντηση σε ICS.

* Μη-αλλεργικό άσθμα, χειρότερη απάντηση σε ICS.

* Άσθμα με όψιμη έναρξη. Είναι πιο δυσχερής η επίτευξη ικανοποιητικού αποτελέσματος με τη θεραπεία.

* Άσθμα με μόνιμη αποφρακτική βλάβη των αεροφόρων οδών. Μετά από μακροχρόνια διάρκεια και ιστικές μεταβολές των πνευμόνων.

* Άσθμα με ευαισθησία σε ΜΣΑΦ, συχνά με ρινικούς πολύποδες και εωσινοφιλία.

* Άσθμα, που εκλύεται στην προσπάθεια.

* Παράγοντες κινδύνου επαγγελματικού άσθματος και έκθεση κατά την άσκηση του επαγγέλματος.

 

Συμπτώματα από τις αεροφόρες οδούς και:

  1. Αναστρεψιμότητα: Όσο αφορά τους ενήλικες, βελτίωση > 12% του FEV1 κατά τουλάχιστον 200 mL μετά την εισπνοή β2-διεγερτών (0,8 mg σαλβουταμόλης ή 1-1,5 mg τερβουταλίνης. Περιμένετε 15-20 λεπτά. Κρατήστε την καλύτερη τιμή μετά από τρεις επαναλήψεις πριν και μετά την εισπνοή β2-διεγερτών). Όσο αφορά την PEF, η αύξηση είναι > 15% ή > 60 λίτρα/λεπτό.
  2. Μεταβλητότητα: Μετρήστε την PEF και κρατήστε την πιο υψηλή τιμή μετά από τρία φυσήματα, που εκτελούνται 2-3 φορές καθημερινά. H πιο υψηλή τιμή της PEF (μετά από την εισπνοή β2-διεγερτών και την αφαίρεση της πιο χαμηλής τιμής της PEF πριν από την εισπνοή β2-διεγερτών), διαιρείται με τη μέση τιμή της PEF. Εάν είναι > 20%, τότε η μεταβλητότητα θεωρείται αξιοσημείωτη, δηλαδή πρόκειται για αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών.

Υπέρ της διάγνωσης του άσθματος συνηγορούν:

* Η υποκειμενική άποψη ότι υπάρχει βελτίωση μετά τη λήψη αντι-ασθματικής

φαρμακευτικής αγωγής.

* Η θετική δοκιμασία με στεροειδή, στην οποία παρατηρείται αύξηση της FEV ≥ 15% μετά τη λήψη 20-30 μγ πρεδνιζολόνης για 2 συνεχόμενες εβδομάδες.

* Η θετική δοκιμασία μεταχολίνης ή ισταμίνης.

Η διάγνωση του παιδικού άσθματος μπαίνει μετά το 3ο επεισόδιο απόφραξης των αεραγωγών σε παιδιά κάτω των 2 ετών κι αντίστοιχα κατά το πρώτο επεισόδιο απόφραξης σε παιδιά κάτω των 2 ετών, εφόσον έχουν ήδη παρουσιάσει έκζεμα, τροφική αλλεργία ή άλλη αλλεργία. Όταν πρόκειται για το πρώτο επεισόδιο αποφρακτικής διαταραχής και > 2 ετών, θεωρείται ότι είναι άσθμα.

Αίτια

Χρόνια φλεγμονή, που προκαλεί αυξημένη ευαισθησία των βλεννογόνων προς διάφορες ουσίες, που αποκαλούνται αλλεργιογόνες ή ερεθιστικές, την κόπωση, το ψύχος ή σε φάρμακα (π.χ. β-αποκλειστές, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ΜΣΑΦ, ενώ ενέχει κίνδυνο αυξημένης ευαισθησίας ακόμη και σε αναστολείς της κυκλο-οξυγενάσης-1). Η (αυξανόμενη) αλλεργική ευαισθητοποίηση αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση άσθματος και/ή αλλεργικής ρινίτιδας. Υπάρχει σαφής κληρονομική προδιάθεση (περίπου στο 70% των περιπτώσεων). Τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά την έκθεση σε μία ή περισσότερες αλλεργιογόνες/ ερεθιστικές ουσίες, όπως ζώα με τρίχωμα, καπνός ταμπάκου, αρώματα, τυπογραφικό μελάνι, χλώριο σε πισίνες κτλ. Το κάπνισμα τόσο στη διάρκεια της κύησης, όσο και κατά τη διάρκεια ανάπτυξης του παιδιού, αυξάνει τον κίνδυνο άσθματος στο παιδί. Σε υγιή μη αλλεργικά παιδιά ο κίνδυνος νόσησης από άσθμα δεν αυξάνει από την ύπαρξη ζώου με τρίχωμα στο σπίτι. Ίσως μειωμένη ουδός σε κόπωση, άγχος, λοίμωξη κι εξαιτίας άλλων παραγόντων. Η ύπαρξη ταυτόχρονης ρινίτιδας επιδεινώνει τα συμπτώματα του άσθματος (οι περισσότεροι από τους ασθματικούς ασθενείς πάσχουν κι από ρινίτιδα). Έχει διαπιστωθεί ότι σε άτομα, που διαμένουν μεγάλο χρονικό διάστημα σε κατοικίες με πρόβλημα υγρασίας, διατηρείται η υπεραντιδραστικότητα των βλεννογόνων (’’ασθενής – οικία – ασθένεια’’).

Τα παραπάνω συμπτώματα του άσθματος μπορεί να είναι το αποτέλεσμα λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού, όπως π.χ. από ιογενή βρογχίτιδα (’’κοινό κρυολόγημα’’) κι αντίστοιχα πνευμονία από χλαμύδια.

Το επαγγελματικό άσθμα, που οφείλεται σε ουσίες υψηλού ή χαμηλού μοριακού βάρους π.χ. αλεύρι, σκόνη από ξύλο, λατέξ, θερμοσκληρυνόμενα πλαστικά. Τα τελευταία με τη μορφή ακρυλικών, οξικού ανυδρίτη ή διισοκυανιούχων ουσιών βρίσκονται σε σκάφη, αυτοκίνητα, κόλλες, αφρό πολυουρεθάνης, χρώματα δύο συστατικών, υλικά οδοντοτεχνίας, σε βαφές με ψεκασμό, σε κατασκευή ηλεκτρονικών ειδών. Το επαγγελματικό άσθμα μπορεί να προκληθεί ακόμη και από ερεθιστικά αέρια (π.χ. αέριο χλωρίνης, αμμωνία, διοξείδιο του θείου).

Γενικά ο κίνδυνος εμφάνισης αλλεργίας είναι αυξημένος σε αγρότες (χόρτα, γύρη), αρτοποιούς (σιτάλευρο), κομμώτριες (υλικά περιποίησης-/αποχρωματισμού μαλλιών), καθώς και σε καθαρίστριες-/εργαζόμενους σε πλυντήρια (χημικά καθαριστικά). Άτομα, που πάσχουν από ορισμένες μορφές επαγγελματικού άσθματος, που οφείλεται κυρίως σε διισοκυανικά, διατηρούν τα συμπτώματα του άσθματος ακόμη και μετά από τη διακοπή της έκθεσης στον αιτιολογικό παράγοντα.

Συμπτώματα

Κατά κανόνα πρόκειται για ασθένεια, που διαρκεί όλη τη ζωή. Ωστόσο μπορεί να εκδηλωθεί προσωρινά με τη μορφή εκλυόμενου από λοίμωξη, αλλεργικού κι αντίστοιχα εκλυόμενου στην προσπάθεια άσθματος. Απόφραξη βρόγχων (βρογχόσπασμος) με επακόλουθες αναπνευστικές διαταραχές: Δύσπνοια,’’θωρακικός συριγμός’’, χαμηλή τιμή PEF και ίσως παράταση εκπνοής, ρόγχοι, βήχας (είναι τυπικός ο νυχτερινός βήχας, βήχας στην προσπάθεια ή ο μακροχρόνιος βήχας), η ’’πεσμένη φυσική κατάσταση’’, οι οιδηματώδεις βλεννογόνοι και η αυξημένη παραγωγή βλέννας, ποικίλα ενοχλήματα, σοβαρότερα συμπτώματα σε λοιμώξεις του αναπνευστικού, επαναλαμβανόμενες παρατεταμένες λοιμώξεις του αναπνευστικού. Άτομα με υπερευαισθησία σε AΣΟ/ΜΣΑΦ εμφανίζουν επίσης χρόνια συμπτώματα από τη μύτη (ρινική απόφραξη, ρινική καταρροή, μειωμένη όσφρηση, ρινικούς πολύποδες)/από τους παραρινικούς κόλπους.

Αντικειμενική εξέταση

Παράταση εκπνοής; Επίδραση στη γενική κατάσταση; Αναπνευστική συχνότητα; Εκπνευστικός συριγμός; Ρόγχοι; Κυάνωση; Παλμική οξυμετρία; Εισολκές; Συμπτώματα ρινίτιδας; (Σχέση με άνω και κάτω αεροφόρες οδούς).

Διαφορική διάγνωση

Καταστάσεις που μοιάζουν με άσθμα/αισθητική υπεραντιδραστικότητα, Χ.Α.Π. (το άσθμα παρουσιάζεται σχετικά γρήγορα, ενώ η Χ.Α.Π. αναπτύσσεται σε μακρό χρονικό διάστημα. Το άσθμα εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, ενώ η Χ.Α.Π. σπάνια εκδηλώνεται σε ηλικίες < 40 ετών. Στο άσθμα υπάρχει έκδηλη απόφραξη, στη Χ.Α.Π. υπάρχει δύσπνοια. Το άσθμα απαντά ικανοποιητικά σε βρογχοδιασταλτικά, ενώ η Χ.Α.Π δεν απαντά ικανοποιητικά σ’αυτά. Στο άσθμα παρατηρείται φυσιολογική πνευμονική λειτουργία στα μεσοδιαστήματα των προσβολών, ενώ στη Χ.Α.Π. οι τιμές δε γίνονται ποτέ φυσιολογικές. Στο άσθμα η α/α θώρακα είναι φυσιολογική, ενώ στη Χ.Α.Π. υπάρχουν μερικές φορές ακτινογραφικά ευρήματα με επιπέδωση του θόλου του διαφράγματος. Στο άσθμα ακούγεται ’’συριγμός” κατά την ακρόαση του αναπνευστικού, ενώ η Χ.Α.Π. χαρακτηρίζεται από απουσία του αναπνευστικού ψιθυρίσματος κατά την ακρόαση), δυσλειτουργική (’’αρκετά εργώδης’’) αναπνοή, βλέπε το αντίστοιχο υποκεφάλαιο, αγχώδης διαταραχή, ενδοθωρακική βρογχοκήλη με συμπίεση της τραχείας, σπασμωδική λαρυγγίτιδα (pseudocroup), βρογχιολίτιδα, βρογχεκτασίες, τραχειομαλάκυνση, ξένο σώμα, EILOs (Exercise-induced laryngeal obstruction, παλιότερα γνωστή ως VCD vocal cord dysfunction. Παραπομπή σε ΩΡΛ/κή κλινική, η οποία θα κρίνει την αναγκαιότητα διενέργειας βιντεολαρυγγοσκόπησης. EILO συνεπάγεται υπεργλωττιδική απόφραξη, που είναι και η πιο συχνή. Μερικές φορές ισοδυναμεί με δυσλειτουργία της φωνητικής χορδής με επώδυνη προσαγωγή της και παράδοξη κινητικότητα. Τυπικό εύρημα αποτελεί ο εισπνευστικός συριγμός σε νέα γυναίκα, η οποία ασχολείται με αθλήματα, που απαιτούν καλή φυσική κατάσταση και στην οποία χορηγήθηκε αντιασθματική αγωγή χωρίς αποτέλεσμα. Η πιο συχνή αιτία είναι η επίπονη φυσική δραστηριότητα, αλλά και το άγχος, ο ψυχρός αέρας, οι έντονες οσμές). Καρδιακή νόσος, πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο.

Διερεύνηση

Λεπτομερές ιστορικό (εκλυτικοί παράγοντες; Συμπτωματολογία; Κληρονομικότητα; Κάπνισμα; Λήψη φαρμάκων; Χρόνια ιγμορίτιδα;). Σπιρομέτρηση – έλεγχος της αναστρεψιμότητας – δοκιμασία πριν και μετά από την εισπνοή των βήτα-2-διεγερτών βραχείας δράσης. Πρέπει να συστήνεται σε όλα τα άτομα, που είναι μεγαλύτερα των 6 ετών με υποψία άσθματος. Βλέπε το υποκεφάλαιο Σπιρομέτρηση στο παρόν κεφάλαιο. Η διερεύνηση της μεταβλητότητας μπορεί να γίνει με την καμπύλη-PEF σε συνδυασμό με καταγραφή των συμπτωμάτων στο περιβάλλον της κατοικίας. Πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στοχευμένη διερεύνηση αλλεργίας (δερματική δοκιμασία με νυγμό ή εξέταση phadiatop ηωσινοφίλων) ή α/α θώρακα. Σε δυσχέρεια ερμηνείας των εργαστηριακών αποτελεσμάτων, αλλά ύπαρξη ισχυρής κλινικής υποψίας μπορεί να διενεργηθεί δοκιμασία πρόκλησης σε αλλεργιολογικό ιατρείο ή άλλο αντίστοιχο. Σε υποψία βρογχικής υπεραντιδραστικότητας μπορεί να γίνει δοκιμασία μεταχολίνης, ισταμίνης και/ή μαννιτόλης και ίσως ΝΟ στον εισπνεόμενο αέρα, σε ειδικό ιατρείο.

Σε εργαζόμενους με θερμοσκληρυνόμενα υλικά (διισοκυανούχα, κυανοακρυλικά, ορισμένους ανυδρίτες οξέων) πρέπει πριν από το διορισμό τους να γίνει (και που θα επαναλαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα) ιατρικός έλεγχος (ώστε να φέρουν “Πιστοποιητικό θερμοσκληρυνόμενων υλικών”). Άτομα με ατομικό ιστορικό άσθματος ή με άσθμα μετρίου βαθμού δεν πρέπει να τοποθετούνται σε εργασίες, που περιλαμβάνουν, π.χ. βαφές ψεκασμού (διισοκυανούχα) ούτε να εργάζονται ως ηλεκτροτεχνίτες (κυανοακρυλικά). Εργαζόμενοι, που αρρωσταίνουν κατά τη διάρκεια της εργασίας, πρέπει να μετακινούνται σε άλλο πόστο.

50δευτερόλ.

Επισκόπηση θεραπειών

Η θεραπεία θα παρουσιαστεί με μία καθυστέρηση 50 δευτερολέπτων.
Απαιτείται είσοδος χρήστη, αν επιθυμείτε να δείτε την κάθε θεραπεία χωρίς καθυστέρηση. Η εγγραφή χρήστη είναι εντελώς δωρεάν. Ανοίξτε νέο λογαριασμό

- ή -
Existing Users Log In
   

Συμβουλές!

Αν έχετε ξεχάσει το όνομα χρήστη, μπορείτε να επιλέξετε το: "Ξέχασα το όνομα χρήστη", πριν να διαγράψετε τον κωδικό σας.

Στείλτε μήνυμα στη διεύθυνση: info@iatrikipraktiki.com ή συμπληρώστε τη φόρμα επικοινωνίας για διάφορες ερωτήσεις.

Τελευταία ενημέρωση:

Επιθυμείτε να φαίνεστε και εσείς εδώ;
Επικοινωνήστε μαζί μας για περισσότερες πληροφορίες, σχετικά με τη δυνατότητα διαφήμισής σας στην ιστοσελίδα μας.

Επικοινωνία για προτάσεις σχετικά με τη διαφήμισή σας.